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Formulaire de Déclaration de Patrimoine Tous Droits Réservés – Unité de Lutte Contre la Corruption(ULCC)- Juin 2008 Page 1 TYPE DE DÉCLARATION: 

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Formulaire de Déclaration de Patrimoine

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Page 1

Titre de la Fonction __________________________________________________________________

Date de la déclaration Greffe du Tribunal de Première Instance de___________________________

Département_________________________

1. Données Personnelles du (de la) déclarant (e)

1.1

Nom : ___________________________________________ Prénom : _______________________________________________

NIF : ___________________________________________ CIN : _______________________________________________

Date de Naissance : ___________________________________ Lieu de Naissance : ______________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Téléphone : Fixe____________________________ Cell _________________________ E-mail ____________________________

Date : _______________________ Titre __________________ Salaire Mensuel ____________ : _______________________________________________De _______________ A _______________

1.2 Poste Actuel

Poste Actuel : _________________________________ Institution_______________________ Salaire Mensuel________________

1.3 Autres Activités

Lieu Salaire / Revenu Annuel

Enseignement

Autres - Préciser

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PATRIMOINE

Référence : Loi du 20 Février 2008 et Moniteur No. 17

Formulaire de Déclaration de Patrimoine

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Page 2

2. Données des Personnes liées

2.1 : Conjoint (e) commun (e) en biens ou Concubin(e)

Nom : ___________________________________________ Prénom : _______________________________________________

NIF : ___________________________________________ CIN : _______________________________________________

Date de Naissance : ___________________________________ Lieu de Naissance : ______________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________

Téléphone : Fixe____________________________ Cell _________________________ E-mail _____________________________

Date : _______________________ Titre __________________ Salaire Mensuel _____________ : _______________________________________________De _______________ A _______________

Sinon, Autres Activités : Précisez ___________________________________ Revenu _________________________________

2.2 Informations sur les Enfants Mineurs

Nom Prénom Adresse Date Naissance Age

2.3 Autres Personnes liées au (a la) déclarant (e)

Nom et Prénom Date de Naissance Lieu de Naissance Lien de Parenté

2.4 Y- a- t- il des biens meubles au nom des personnes liées ?

- Si oui détails :

2.5 Y- a- t- il des immeubles au nom des personnes liées ?

- Si oui détails :

2.6 Y-a-t-il des revenus gagnés par les autres personnes liées. Si Oui, Précisez :

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3. Le (La) Déclarant(e) a-t-il(elle) des Prête Noms : OUI : NON

Si OUI :

Nom Prénom Adresse Téléphone CIN / NIF

4. Biens Meubles du (de la) déclarant (e)

4.1 Assurances Vie

No Police Capital assuré Bénéficiaire Pays

4.2 Comptes Bancaires

Type de compte Banque Monnaie Pays Solde / Montant

à date

D A T

Compte courant

Autre - Préciser

4.3 Actionnaire / Société anonyme

Nom Société Nombre

sociale

Revenu annuel /

Dividendes

Pays

4.4 Participation / Société en nom collectif ou en Commandite

Nom de la société Pays Part sociale Revenu annuel

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4.5 Revenus de location

Nature Bien Mode de location Pays / Adresse Revenu annuel (En Gdes)

4.6 Meubles meublants

Type Description / Style Valeur estimative

4TO 1..G%6+10 FZL784Gs de valeur

Type Description Valeur estimative

4.8 Véhicules à moteur

Type / Modèle No de Série Valeur estimative

5. Revenus Annuel du (de la) déclarant(e) à la date de la déclaration de Patrimoine

Fonction / Poste

Biens en location

Autres activités -Préciser

Montant brut Montant net

e Revenu du Dernier Exercice Fiscal : ___________________________________

TOTAL REVENU :

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5.1 : Dettes

Type de dettes Identité du créancier Montant Dette Echéance

Hypothèques

Carte de crédit

Prêt à la

consommation

Autres - Préciser

5.2 Créances

Type de créances

Domicile

(Pays Ville) Identité du débiteur Monnaie Montant Echéancier

6. Biens Immobiliers

6.1 Propriétés Bâties

Type de propriétés Adresse Date

Acquisition

Pays Valeur estimative

6.2 Propriétés non bâties

Lieu (Pays) Adresse Superficie Valeur estimative

7. Informations sur les Personnes liées

7.1 Assurances Vie

No Police Capital assuré Bénéficiaire Pays

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7.2 Compte Bancaire

Type de compte Banque

Pays

Monnaie No du Compte Montant à date

D A T

Compte courant

Autre - Préciser

7.3 Actionnaire / Société Anonyme

Société Quantité

Valeur Totale

7.4 Participation / Société en nom collectif ou en commandite

Type de

Société

Nom de la Société Branche Pourcentage Valeur Totale

7.5 Revenus de location

Type de location Description de biens Adresse / Pays Revenu annuel

7.6 Meubles meublants

Type Description Valeur estimative

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7TO 1..G%6+10 FZL784Gs de valeur

Type Description Valeur estimative

7.8 Véhicules à moteur

Type Description Valeur estimative

8. Revenus du conjoint à la date de la déclaration

Fonction / Poste

Maison en location

(affermage)

Autres activités -Préciser

Montant brut Montant net

du dernier Exercice Fiscal : _______________________________________

9. Revenu familial consolidé [déclarant (e) + Personne(s) liée(s)]

Revenu total déclarant (e) Revenu total Conjoint (e) et/ou

Personne(s) Liée(s) Revenu familial total

N.B .- Utiliser, au besoin, une feuille blanche complémentaire corrects et sincères les renseignements fournis dans ma Déclaration de Patrimoine. ______________________________

Le Déclarant

_______________________________

Le Notaire

Résidence (Sceau) quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39