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DECLARATION DE MODIFICATION

de la PERSONNE MORALE d'un ETABLISSEMENT Caractéristiques, Activités, Dirigeants, Transfert, Fermeture, Dissolution

A.P. Porto Novo 23/24 juin 1999

MODIFICATIONS RELATIVES A LA PERSONNE MORALE

1 2 3 4 5 6 7

LA PERSONNE MORALE MODIFIE:N° RCCM de l'entreprise: _____________________________________________________

Son SIEGE : Nouveau siège : ________________________________________________________________________________

Ancien siège : _____________________________________________________ RCCM : _________________ Date : ________

Sa FORME JURIDIQUE : Nouvelle : _______________________, Ancienne : ________________________ Date : ________

Son CAPITAL : Nouvelle : _______________________, Ancienne : ________________________ Date : ________

Son ACTIVITE:Activités supprimées: _______________________________________________________________

Date: ________________ Activités ajoutées: _________________________________________________________________

Son NOM COMMERCIAL, ENSEIGNE , SIGLE;

Nouveau: _______________________, Ancien: __________________________, Date d'effet: _____________

AUTRE:(préciser) _________________________________________________________________________________________

La personne est DISSOUTE: (Indiquer les coordonnées du liquidateur à la rubrique "dirigeants») Date:_________ MODIFICATIONS RELATIVES A L'ETABLISSEMENT

8 9 10 11 12 13 14

NUMERO RCCM actuel: _____________________________________________________________________________________

ADRESSE ou NOUVELLE ADRESSE : __________________________________________________________________________

Cet Etablissement est :

TRANSFERE, Ancienne adresse : ______________________________________________________________, Date: _________

VENDU, Acquéreur : _______________________________________________________________________________________

RCCM de l'acquéreur : ________________________________________________________________________, Date: _________

FERME, Date : ___________________________________________________________________________________________

MODIFIE,Activités supprimées : ___________________________________________________________________________Activités ajoutées : _____________________________________________________________________________

AUTRE : (préciser) ________________________________________________________________________________________

MODIFICATIONS RELATIVES AUX ASSOCIES (*)

15

(*) La totalité des modifications et informations relatives aux associés indéfiniment et personnellement responsables doit IMPERATIVEMENT figurer

sur le formulaire complémentaires M.2 Bis annexé.

RESUME DES INFORMATIONS:

xIdentité: ______________________________________________________________, Nouveau, Partant, Maintenu - modifiéAncienne qualité: _______________________________, Nouvelle qualité: _____________________________, Date: _________

xIdentité: ______________________________________________________________, Nouveau, Partant, Maintenu - modifié

Ancienne qualité: _______________________________, Nouvelle qualité: _____________________________, Date: _________

xIdentité: ______________________________________________________________, Nouveau, Partant, Maintenu - modifié

Ancienne qualité: _______________________________, Nouvelle qualité: _____________________________, Date: _________

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX DIRIGEANTS (*) (**)

16(*) Concerne les Gérants, Administrateurs ou associés ayant le pouvoir d'engager la personne morale

(**) La totalité des modifications et informations relatives aux dirigeants doit IMPERATIVEMENT figurer sur le formulaire complémentaires M.2 Bis.

xIdentité: ______________________________________________________________, Nouveau, Partant, Maintenu - modifié

Ancienne qualité: _______________________________, Nouvelle qualité: _____________________________, Date: _________

xIdentité: ______________________________________________________________, Nouveau, Partant, Maintenu - modifié

Ancienne qualité: _______________________________, Nouvelle qualité: _____________________________, Date: _________

xIdentité: ______________________________________________________________, Nouveau, Partant,

Maintenu - modifié•Ancienne qualité: _______________________________, Nouvelle qualité: _____________________________, Date: _________

COMMISSAIRES AUX COMPTES (*)

17(*) La totalité des modifications et informations relatives aux commissaires aux comptes doit IMPERATIVEMENT figurer sur le

formulaire complémentaires M.2 Bis.

Changement de Commissaire aux Comptes:

OUI, NON

Modification des informations sur les Commissaires aux Comptes : OUI, NON

LE SOUSSIGNE (préciser si mandataire) ___________________________________________demande à ce que la présente constitue DEMANDE D'IMMATRICULATION AU R.C.C.M.

DEMANDE DE RADIATION AU R.C.C.M. Fait, à

Le

Signature :

18La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de l'Acte Uniforme sur le Droit

commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef soussigné qui a procédé :

à l'inscription le _______________________________________, sous le NUMERO ____________________________________

INTERCALAIRE COMPLEMENTAIRE

AU FORMULAIRE M2 (*)

A.P. Porto Novo 23/24 juin 1999

*Cette intercalaire doit IMPERATIVEMENT être renseignée et annexée au formulaire M2 lorsque des modifications sont

intervenues au titre des rubriques 15, 16 et 17

15 MODIFICATIONS RELATIVES AUX ASSOCIES

INSCRIRECI-DESSOUS LES INFORMATIONS OU MODIFICATIONS RELATIVES AUX NOM, PRENOM, DOMICILE PERSONNEL, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, NATIONALITE, DATE ET LIEU DE MARIAGES, REGIME MATRIMONIAL, CLAUSES RESTRICTIVES OPPOSABLES AUX TIERS, SEPARATIONS DE BIENS DES ASSOCIES TENUS INDEFINIMENT ET

PERSONNELLEMENT DES DETTES SOCIALES EN PRECISANTS'ILS SONT " NOUVEAU » ; " PARTANT » " MAINTENU

MODIFIE ».

16 MODIFICATIONS RELATIVES AUX DIRIGEANTS

INSCRIRE CI-DESSOUS LES INFORMATIONS OU MODIFCATIONS RELATIVES AUX NOM, PRENOM, DATE ET LIEU DE

NAISSANCE, ADRESSE, QUALITE (Gérant, PDG, PCA, administrateur ou associé) DES ASSOCIES POUVANT ENGAGER LA

PERSONNE MORALE EN PRECISANT " NOUVEAU » " PARTANT » " MAINTENU-MODIFIE ».

17 MODIFICATIONS RELATIVES AUX COMMISSAIRES AUX COMPTES

INSCRIRE CI-DESSOUS LES INFORMATIONS OU MODIFCATIONS RELATIVES AUX NOM, PRENOM, DATE ET LIEU DE NAISSANCE, DOMICILE DES COMMISSAIRES AUX COMPTES TITULAIRES ET SUPPLEANT EN PRECISANT LES

MODIFICATION INTERVENUE.

La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de

l'Acte Uniforme sur le Droit commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef

soussigné qui a procédé à l'inscription le ________________________, sous le NUMERO __________________________________. (reporter ici le numéro de formalité figurant sur le formulaire M2) Fait, à Le

Signature :

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