Normes et protocoles de prise en charge de l’infection par le
Le Présent document de Normes et protocole de Prise en charge de l’infection par le VIH chez l’adulte et l’enfant est issu de la révision des guides de prise en charge édités en 2004 à l’intention des prestataires Les nouvelles recommandations de l’OMS 2008 en matière de Prise en charge ont été largement prises en compte
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charge virale atteignant au moins 2 logs après 12 semaines de traitement, ainsi qu’une réponse virologique rapide (RVR), définie comme des niveaux indétectables d’ARN du VHC après 4 semaines de traitement, sont des indicateurs positifs de RVS 10,12,13 Ces marqueurs
Politique et protocoles de prise en charge antiretrovirale du
Politique et Protocoles de prise en charge antirétrovirale du Vih et Sida du Mali 1 Préface Au Mali, la politique de gratuité des soins à toutes les PVVIH adoptée en 2004 a permis la prise en charge d’un grand nombre de personnes infectées par le VIH
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la charge virale qui peuvent indiquer une résistance aux médicaments 5 3e norme internationale de l’OMS pour le virus de l’hépatite B (code NIBSC : 10/264)
Manuel de Normes en Charge Clinique et Thérapeutique des
résistances et atteindre la suppression virale C’est pourquoi, en tenant compte des avancées scientifiques qui ont eu lieu ces dernières années et du souci d'uniformiser les normes de prise en charge clinique des adultes et des femmes enceintes séropositives, le PNLS a procédé á une quatrième révision de ce document
Dépistage en laboratoire des cas suspects d infection humaine
d’augmenter la charge virale Lavage bronchoalvéolaire Conteneur stérile * 4 °C ≤48 heures : 4 °C >48 heures : - 70 °C Une dilution de l’agent pathogène peut avoir lieu, mais ce prélèvement reste utile Produit d’aspiration (endo)trachéale, d’aspiration nasopharyngée ou de lavage nasal Conteneur stérile *
Communiqué de presse - Roche
norme de sensibilité de l’Organisation mondiale de la Santé, c’est-à-dire moins de 1000 copies/ml ont une charge virale indétectable 9
[Modèle de monographie de produit – Norme]
pneumonie incluaient un faible nombre initial de lymphocytes CD4, une charge virale initiale élevée, la toxicomanie intraveineuse, le tabagisme et des antécédents de maladie pulmonaire Peau Réactions au point d’injection : Les réactions au point d’injection sont les manifestations
Inhibiteurs de l’intégrase nouvelle génération - future norme
« Inhibiteurs de l’intégrase - future norme pour la prise en charge du VIH » Au cours de cette présentation, nous évaluerons les options actuelles pour le traitement initial et ultérieur des patients naïfs de traitement antirétroviral, nous discuterons des taux de suppression virologique anticipés et des profils de résistance à divers
Bulletin traitement : Comprendre Vos Résultats De Tests Sanguins
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www.medscape.org/viewarticle/821070Inhibiteurs de l'intégrase nouvelle
génération - future norme pour la prise en charge du VIH ? Supported by an independent educational grant from www.medscape.org/viewarticle/821070Target Audience
This educational activity is intended for an international audience of non-US healthcare professionals, speci?cally infectious
disease/HIV specialists, primary care physicians, and other healthcare providers involved in the care of patients with HIV infection
GoalThe goal of this activity is to assess current evidence regarding the treatment of HIV infection and to provide clinical context for
how new agents and strategies will a?ect the treatment paradigm in HIV.Learning Objectives
Upon completion of this activity, participants should be able to:1. Evaluate the options for initial and subsequent therapy in antiretroviral therapy -naive patients, including next-generation
integrase inhibitors2. Discuss the anticipated virologic suppression rates and resistance patterns of di?erent antiretroviral drugs, including the
integrase inhibitors3. Assess how next-generation integrase inhibitors may improve and simplify treatment based on latest clinical data
For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at CME@webmd.net.
For technical assistance, contact CME@medscape.netAuthors and Disclosures
Anton L. Pozniak, MD, FRCP
Consultant Physician and Director of HIV Services, St Stephen's Centre, Chelsea and Westminster Hospital NHS Foundation Trust,
London, United Kingdom
Disclosure: Anton L. Pozniak, MD, FRCP, has disclosed the following relevant ?nancial relationships:Served as an advisor or consultant for: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products,
L.P.; Merck & Co., Inc.; Tobira Therapeutics; ViiV HealthcareServed as a speaker or a member of a speakers bureau for: Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen
Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV HealthcareDr Pozniak does intend to discuss o-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European
Medicines Agency.
Dr Pozniak does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the
European Medicines Agency.
Pedro E. Cahn, MD
Scienti?c Director, Fundación Huésped; Assistant Professor Infectious Diseases, University of Buenos Aires; Chief Infectious
Diseases, Juan Fernandez Hospital, Buenos Aires, Argentina Disclosure: Pedro E. Cahn, MD, has disclosed the following relevant ?nancial relationships:Served as an advisor or consultant for: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research &
Development, L.L.C.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare Received grants for clinical research from: AbbVie Inc.; Merck & Co., Inc.Dr Cahn does intend to discuss o-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European
Medicines Agency.
Dr Cahn does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European
Medicines Agency.
José M. Gatell, MD, PhD
Head, Infectious Diseases & AIDS Units, Hospital Clinic Barcelona; Professor of Medicine, University of Barcelona, Barcelona, Spain
Disclosure: José M. Gatell, MD, PhD, has disclosed the following relevant ?nancial relationships:Served as an advisor or consultant for: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead
Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Tobira Therapeutics
Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb
Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Tobira Therapeutics
Received grants for clinical research from: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead
Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Tobira Therapeutics
Dr Gatell does intend to discuss o-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European
Medicines Agency.
Dr Gatell does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the Euro-
pean Medicines Agency.Sharon L. Walmsley, MD, FRCPC
Director, HIV Clinical Research, Immunode?ciency Clinic, The Toronto General Hospital; Professor of Medicine, University of To-
ronto, Toronto, CanadaDisclosure: Sharon L. Walmsley, MD, FRCPC, has disclosed the following relevant ?nancial relationships:
Served as an advisor or consultant for: AbbVie Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals
Products, L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV HealthcareServed as a speaker or a member of a speakers bureau for: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals Products,
L.P.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare
Received grants for clinical research from: ViiV HealthcareDr Walmsley does intend to discuss o-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the
European Medicines Agency.
Dr Walmsley does intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the
European Medicines Agency
Maria B. Uravich, BSc
Scienti?c Director, WebMD Global, LLC
Disclosure: Maria B. Uravich, BSc, has disclosed no relevant nancial relationships.Anton L. Pozniak, MD, FRCP : Bonjour et bienvenue à cette présentation. Je m'appelle Anton Pozniak, Médecin consultant à
l'hôpital de Chelsea et Westminster à Londres, au Royaume Uni. Je souhaite vous accueillir à cette table ronde intitulée
" Inhibiteurs de l'intégrase - future norme pour la prise en charge du VIH. »Au cours de cette présentation, nous évaluerons les options actuelles pour le traitement initial et ultérieur des patients naïfs de
traitement antirétroviral, nous discuterons des taux de suppression virologique anticipés et des pro?ls de résistance à divers
médicaments antirétroviraux (ARV), et nous évaluerons comment les nouvelles données concernant les inhibiteurs de l'intégrase
nouvelle génération peuvent a?ecter le traitement standard.Je suis accompagné aujourd'hui des invités de marque suivants : Sharon Walmsley, professeur de médecine à l'université de
Toronto au Canada ; José Gatell, chef des maladies infectieuses et professeur de médecine à l'université de Barcelone en Espagne ;
et Pedro Cahn, chef du Service des maladies infectieuses à l'hôpital Juan Fernandez et professeur adjoint à l'École de médecine de
l'université de Buenos Aires en Argentine. Bienvenue à tous.Avant de commencer la discussion, veuillez prendre un moment pour tester vos connaissances sur ce sujet en répondant à
quelques questions qui vous seront présentées dans un moment. Vous aurez l'occasion de répondre à nouveau à ces questions à
la ?n de l'activité pour évaluer ce que vous avez appris.Nous disposons de nouvelles options pour le traitement initial. Il existe de nombreuses recommandations qui nous servent de
directives mais ces dernières sosnt susceptibles de changer maintenant que nous disposons de ces nouveaux inhibiteurs de
l'intégrase.Quelques-uns d'entre eux sont déjà mentionnés dans les directives, Sharon. Où pensez-vous que les inhibiteurs d'intégrase
s'intégreront au traitement ?Sharon L. Walmsley, MD, FRCPC : Eh bien Anton, je pense que vous avez raison. Nous sommes dans une période où nous allons
apporter des modi?cations à ce que nous faisons.Jusqu'à très récemment, la plupart d'entre nous, selon les directives recommandées, auraient entamé un traitement soit avec
un inhibiteur de protéase ampli?é par le ritonavir soit avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI),
généralement l'éfavirenz.Depuis 3 ou 4 ans ce traitement a changé de façon sensible et de nombreux patients qui utilisaient généralement des inhibiteurs
de protéase ampli?és sont passés à des associations comportant un INNTI, en particulier l'éfavirenz dans des associations à dose
?xe. Les patients et les médecins le souhaitent ; c'est un régime facile pour tout le monde et qui s'est montré très ecace.
À mesure de l"évolution de la recherche au cours de ces 3 ou 4 dernières années, l"éfavirenz en association à dose xe a toujours
servi de comparateur à nos nouvelles stratégies. Les nouvelles stratégies continuent à être non-inférieures à des régimes basés sur
l'éfavirenz et, pour la plupart, les patients ont trouvé plus commode de poursuivre les régimes basés sur l'éfavirenz.
Comme nous le savons tous, ceux-ci ne sont pas sans inconvénient, et il y a sans aucun doute un certain nombre d'e?ets
indésirables qui peuvent se manifester avec cette association, en particulier des manifestations au niveau du système nerveux
central (SNC), qui bien qu'étant de courte durée chez la plupart des patients peuvent être de plus longue durée chez certains.
Chez d'autres patients, ce n'est tout simplement pas le bon médicament.De même que nous avons vu ces nouvelles données sur les inhibiteurs de l"intégrase mettre au dé l"éfavirenz et certaines autres
associations à dose ?xe, nous allons voir le paradigme commencer à changer.Plus nous sommes à l'aise avec ces médicaments et plus nous en apprenons, dans nos propres cabinets médicaux, sur la sécurité,
la tolérabilité et l'ecacité de ces médicaments, plus les personnes vont, elles aussi, commencer à changer. Dans ma clinique,
jusqu'à très récemment, l'éfavirenz en association à dose ?xe était le médicament de prédilection. C'est celui que nous utilisions à
moins qu'il y ait une raison pour ne pas le faire.Nous avons pu constater l'évolution de certaines des autres associations à dose ?xe, y compris les associations avec la ripilvirine,
l'un des autres INNTI. Nous avons été en mesure de nous en servir chez des patients, avec certaines restrictions cependant, car
nous savons que ce médicament n'a pas d'aussi bonnes performances chez les patients présentant une forte charge virale.
Nous avons également un problème avec ce médicament car il est associé à des exigences alimentaires et de nombreux
patients ont parfois des dicultés à ingérer le nombre de calories nécessaires à l'absorption du médicament. L'autre importante
inquiétude liée à ce médicament est le fait qu'il ne peut pas être mélangé à des antiacides et, comme nous le savons, de
nombreuses personnes prennent des inhibiteurs de la pompe à protons en vente libre et n'en parlent pas toujours à leur médecin.
Ensuite nous avons assisté à l'introduction du premier inhibiteur d'intégrase en association à dose ?xe : le composé elvitégravir.
Nous n'avons pas une expérience très longue avec celui-ci, mais nous nous en servons également dans notre cabinet médical.
Une certaine hésitation à utiliser ce médicament est liée au fait qu'il est également ampli?é par le cobicistat plutôt que par le
ritonavir. De nombreuses personnes s'inquiètent de ce que cela signi?e, dans une perspective globale, pour ce composé, s'il
va présenter des e?ets indésirables à long terme et, comme le ritonavir, donner lieu à des problèmes liés aux interactions
médicamenteuses. Son choix peut nous poser un problème chez les patients qui prennent d'autres médicaments et qui
pourraient être a?ectés par ce médicament.Le dernier problème qui nous empêche d'utiliser ce médicament de façon appropriée réside dans le fait que le cobicistat
interfère avec la sécrétion de créatinine. Bien que la fonction rénale en tant que telle, en termes de ?ltration glomérulaire, ne
soit pas inhibée, les taux de créatinine sont modi?és. Si un patient prend également du ténofovir, cela peut devenir dicile de
déterminer la cause exacte de la modi?cation de la fonction rénale.Lorsque vous commencez un traitement chez un patient, vous cherchez à ce qu"il soit simple. Vous voulez la simplicité parce que
trop de suivi et d'instructions à respecter entraînent des erreurs de la part du patient. Cette cette première association qui est
vraiment très importante.Avec les inhibiteurs d'intégrase, et nous attendons tous les données, ce serait formidable si nous avions un composé doté d'une
grande tolérance, d'aucun e?et indésirable ou d'aucune exigence alimentaire et un médicament qui n'a pas besoin d'être ampli?é
de sorte que le problème des interactions médicamenteuses ne se pose pas.Il existe de nombreux facteurs favorables liés aux inhibiteurs d'intégrase, et nous attendons simplement les données qui nous
montrent que non seulement ces composés peuvent être aussi bons ou non-inférieurs à ceux que nous avons utilisés dans le
passé, mais peuvent même être supérieurs en termes de tolérabilité.Dr Pozniak : Je me tourne vers vous José pour vous interroger à propos de l"Europe. Dans les directives européennes le raltégravir
est un choix recommandé. L'elvitégravir constitue, pour l'instant, une alternative et nous n'avons pas entendu parler du
dolutégravir parce que les données commencent juste à nous parvenir. Quel rôle envisagez-vous pour ces inhibiteurs d"intégrase dans un contexte européen ?José M. Gatell, MD, PhD : Dans un monde idéal, je partagerai totalement le point de vue de Sharon. Pour la première fois dans
l'histoire des traitements antirétroviraux, nous avons à notre disposition de nouvelles possibilités qui ont pu démontrer une
supériorité sur ce que nous appelons les soins standard ou l'option classique. Le raltégravir a pu démontrer une supériorité à long
terme sur l'association à dose ?xe d'éfavirenz et, plus récemment, le dolutégravir a également pu démontrer sa supériorité sur
l'association à dose ?xe d'éfavirenz de même que dans quelques présentations récentes par rapport aux inhibiteurs de protéase
(PI) ampli?és classiques tels que le darunavir.Si nous réunissons cette capacité à démontrer une supériorité aux avantages des inhibiteurs d'intégrase qui ont déjà été
mentionnés par Sharon, les inhibiteurs d'intégrase seront recommandés maintenant ou dans un avenir proche dans les directives
comme alternative privilégiée pour le lancement d'un traitement ARV.Le problème dans plusieurs pays européens, et je parle essentiellement de la partie sud de l'Europe, est lié particulièrement à des
raisons de coût ou de rapport coût-ecacité du traitement.Les inhibiteurs d'intégrase ont été restreints à des patients naïfs de traitement dans certaines indications particulières ou à
certaines populations particulières. Mais dans mon esprit cela est purement dû au coût ou au rapport coût-ecacité. Si dans
l'avenir le coût de ces médicaments évolue ou se rapproche du coût des inhibiteurs de protéase ou des INNTI, nous redé?nirons
l'utilisation des inhibiteurs d'intégrase, en particulier du raltégravir, d'une association à dose ?xe d'elvitégravir et du dolutegravir
comme constituant éventuellement l'un des régimes ARV de préférence pour les patients naïfs de traitement.
Dr Pozniak : Pouvons-nous nous tourner maintenant vers l"Amérique du Sud et vous demander, Pedro : nous nous attendons à
ce qu'il y ait une limitation sur les médicaments disponibles là-bas. Comment les inhibiteurs d'intégrase entrent-ils en jeu dans les
régimes thérapeutiques de votre région du monde ?Pedro E. Cahn, MD, PhD : La situation est relativement semblable à ce que José a décrit pour l"Europe. Il n"y a pas de limitation en
termes d'approbation. Le processus d'approbation de tout nouveau médicament est pratiquement identique à celui des États-
Unis, du Canada et de l'Europe. Existe-t-il susamment de preuves ? Si oui, les médicaments sont-ils approuvés ? Mais cela ne
signi?e pas qu'ils soient remboursés, et cela dépend de leur coût.Par exemple, si vous considérez la région de l'Amérique Latine dans son ensemble, non seulement l'Amérique du Sud mais le
Mexique également, on voit que le raltégravir est approuvé dans la plupart des pays mais il ne peut pas être utilisé en première
ligne en raison des restrictions au niveau du coût.Il n"y a qu"une exception : le Chili. Selon les directives du Chili, si le patient est susamment âgé et/ou s"il présente des problèmes
cardiovasculaires ou des problèmes métaboliques, le raltégravir peut alors être prescrit en première ligne.
En Argentine, dans mon pays, il faut remplir un formulaire expliquant pourquoi le patient n'est pas quali?é pour un inhibiteur de
protéase et pourquoi il n'est pas quali?é pour recevoir l'éfavirenz, et vous pouvez avoir une chance de l'obtenir.
Il n'existe aucun problème technique et aucune lacune qui nous empêche d'utiliser les inhibiteurs d'intégrase en première ligne.
Le problème, comme l'a indiqué José, se situe en termes de faisabilité économique pour que les autorités remboursent ces
médicaments.Dr Pozniak : Vous avez tous les deux parlé de populations particulières en terme d"âge et de risque cardiovasculaire. Existe-t-il
d'autres populations pour lesquelles les inhibiteurs d'intégrase pourraient s'avérer être un premier choix par rapport à d'autres
possibilités ?Dr Cahn : À tire d"exemple, on pourrait prendre un patient typique dans la soixantaine qui présente certains problèmes
cardiovasculaires et dont les reins ne fonctionnent pas parfaitement. Il se peut qu'il soit anémique pour une raison ou pour un
autre. Dans un tel cas vous pourriez éliminer l'IP ampli?é et l'éfavirenz en raison des triglycérides. Les analogues des nucléosides
peuvent être compromis, vous opteriez donc pour un régime susamment fort pour permettre une suppression virologique sans
nocivité pour le patient en termes d'e?ets indésirables.Dr Walmsley : L"avantage réel de ces médicaments réside dans l"absence d"interaction médicamenteuse. C"est probablement l"une
des caractéristiques les plus importantes de cette classe de médicaments. Si un patient est sous antidépresseur, a besoin d'un des
nouveaux médicaments antiviraux à action directe pour l'hépatite C, prend des anticonvulsants, a subi une gre?e, ou a besoin
d'un traitement chimiothérapeutique, [l'absence d'interaction médicamenteuse] constitue vraiment l'un des gros avantages de
cette classe.Dr Gatell : Dans le cas des populations particulières en Europe en général, malgré les restrictions ou malgré le problème du
coût, nous utilisons les inhibiteurs d'intégrase (en particulier le raltégravir, parce qu'il s'agit du seul médicament disponible sur le
marché pour le moment) chez environ 10 % des patients naïfs de traitement. La justi?cation du prix plus élevé repose sur le fait
que le raltégravir et, espérons-le, tous les inhibiteurs d'intégrase, auront une valeur ajoutée pour les populations particulières
telles que celles qui doivent prendre de grandes quantités de médicaments supplémentaires (pour éviter les interactions), les
receveurs de gre?es d'organes, les patients nécessitant un traitement chimiothérapeutique et pratiquement tous les patients à
risque cardiovasculaire relativement élevé.Dr Cahn : Anton, je voudrais juste rappeler au public que les inhibiteurs d"intégrase ne sont pas des substrats pour le CYP3A, une
voie métabolique importante pour de nombreux médicaments ARV et pour les médicaments mentionnés par Sharon et José. Ils
emploient une voie métabolique entièrement di?érente, le risque d'interactions médicamenteuses est donc très limité.
Dr Pozniak : Nous allons passer maintenant à ce qui se produit chez les patients qui ont commencé des traitements en utilisant
les dites normes de référence, l'éfavirenz en association à dose ?xe ou les inhibiteurs de protéase en première ligne, et qui, après
une courte période, développent des e?ets indésirables tels qu'insomnies, agitations, éruptions cutanées ou présentent des
résultats de tests anormaux de la fonction hépatique.Que pensez-vous de ces patients, que devrions-nous faire ? Pensez-vous que les inhibiteurs d'intégrase représentent de bons
médicaments vers lesquels s'orienter par rapport aux dites normes de référence pour tenter de pallier à ces problèmes ?
Dr Gatell : Tout d'abord, il s'agit de problèmes relativement fréquents. Un pourcentage substantiel des patients qui démarrent des
traitements ARV avec l'éfavirenz à dose ?xe ou avec un inhibiteur de protéase ampli?é développent des e?ets indésirables ou une
intolérance dans une certaine mesure dès le premier jour ou dans les premières semaines de traitement, et doivent changer de
traitement ARV.Dans ce cas, on peut envisager de passer à un autre médicament de la même classe, par exemple, passer de l'éfavirenz à dose ?xe
à la rilpivirine à dose ?xe, ou passer d'un inhibiteur de protéase ampli?é à un autre, ou alors passer d'un INNTI à un IP.
Tous ces cas sont possibles, toutefois le passage à des inhibiteurs d'intégrase représente également une option très intéressante.
On peut facilement justi?er un coût supérieur par une valeur ajoutée. Dans le passé, nous avions le raltégravir et, nous l'espérons,
dans un avenir proche, des associations à dose ?xe d'elvitégravir ou de dolutégravir seront des options intéressantes pour la part
relativement élevée de patients qui développent une intolérance après avoir entamé un traitement antirétroviral.
Dr Cahn : Un très bon article dans PLoS Medicine écrit par Anton explique que nous ne devrions pas changer le médicament si cela
ne présente pas un avantage certain pour le patient. [1] C'est le cas ici : si le patient ne tolère pas le médicament et qu'on peut luio?rir une meilleure alternative, préservant l'activité thérapeutique sans compromettre la tolérabilité, c'est une bonne raison de
faire le changement.Dr Walmsley : L'un des avantages des inhibiteurs d'intégrase en cas de changement de médicament repose sur le fait qu'ils soient
si bien tolérés. Si l'on donne aux patients un médicament qui leur pose un problème et qu'on leur donne ensuite un autre
médicament qui leur pose également un problème, on peut les perdre et eux vont perdre leur con?ance en nous. C'est rassurant
d'avoir quelque chose que l'on sait qu'ils pourront tolérer, parce que s'ils oublient trop souvent de prendre leur médicament dans
la phase initiale du traitement, c'est alors que l'on rencontre les problèmes de résistance.Dr Pozniak : Après cette discussion il faut signaler quelques points importants. Tout d'abord, les inhibiteurs de l'intégrase ?gurent
déjà dans les directives pour le traitement initial. Il existe deux autres inhibiteurs d'intégrase, l'un est un médicament de rechange
et l'autre est un médicament pour lequel on attend encore des données. Le comité des directives y rééchira peut-être lorsqu'il en
saura plus. Ensuite, autre bon point concernant les inhibiteurs d'intégrase, le fait qu'ils soient très bien tolérés tout en étant
ecaces. En cas de problème au démarrage d'autres traitements, associations à dose ?xe, etc. il est possible de passer aux
inhibiteurs d'intégrase en sachant que pour la plupart, les patients ne développeront pas d'e?ets indésirables supplémentaires
après le changement.Pouvons-nous parler des patients pour lesquels nous procédons à un changement de médicament, José ? Il semblerait qu'il y ait
deux types de patients : ceux qui présentent une suppression virologique et ceux qui ont développé un échappement viral et
peuvent avoir développé une certaine résistance. Pouvons-nous parler de ces patients ? Pourquoi changer le médicament d'une
personne qui présente une suppression virologique ?Dr Gatell : Je voudrais revenir à un commentaire de Pedro : le changement de médicament chez les patients présentant une
suppression virologique ne peut être justi?é que si l'on est capable de maintenir la suppression virologique et, bien entendu, si
nous pouvons apporter un certain avantage au patient.Théoriquement, on peut dire qu'il est très dicile de voir des avantages supplémentaires chez les patients qui manifestent
déjà une suppression virologique. En pratique, dans certaines situations, on peut y trouver un avantage. De nombreux patients
présentant une faible intolérance peuvent béné?cier du changement. Certains patients pour lesquels on souhaite éviter des
toxicités potentielles à long terme, telles qu'une toxicité osseuse et cardiovasculaire, peuvent en béné?cier. Les patients qui en
vieillissant nécessitent souvent des médicaments supplémentaires qui présentent un potentiel pour des interactions sont
également de bons candidats au changement de médicament.Un autre cas peut être lié à des raisons économiques. Certains nouveaux régimes peuvent être plus économiques en termes de
rapport coût-ecacité que des régimes plus anciens. En?n, cela peut être tout simplement pour des raisons de commodité, ce
que nous appelons souvent la simpli?cation. Le passage de 2, 3 ou 4 médicaments à un seul médicament peut être plus pratique
pour le patient et faciliter son adhésion au traitement dans un avenir proche. Il y a donc plusieurs circonstances qui justi?ent le
changement de médicament chez un patient présentant une suppression virologique.Sachant cela, nous devons toujours garder à l'esprit que nous devons nous assurer que la suppression virologique sera maintenue.
Dans cette situation, les inhibiteurs d'intégrase existants comme le raltégravir et dans un avenir proche l'association à dose ?xe
d'elvitégravir et du dolutégravir joueront un rôle important.Dr Pozniak : Sharon, pensez-vous qu'il vaille la peine de changer le médicament des patients présentant une suppression
virologique qui manifestent une fatigue à long terme et d'autres problèmes liés à l'éfavirenz ?
Dr Walmsley : Cela fait partie de cette discussion. Vous faites le changement peut-être en raison d'un problème, tout le monde est
d'accord, mais parfois il s'agit d'éviter un problème et parfois il y a un problème qui présente des incertitudes. Nous pensons tous
" à quoi bon réparer si ce n'est pas cassé » et beaucoup de patients nous disent " non, je me sens bien », et ce n'est que lorsqu'ils ne
prennent plus le médicament qu'ils se souviennent que " ?nalement, je ne me sentais pas si bien que ça ».
Il faut qu'il y ait un dialogue avec les patients : " Voici ce que vous prenez. Voici ce que vous ressentez. Peut-être que le
médicament en est la cause, et si nous passons à autre chose, peut-être que vous vous sentirez autrement. » Parfois, il faut tenter
des expériences et voir si les patients se sentent mieux après avoir passé un certain temps sans ce médicament.
Dr Cahn : Suite aux commentaires de Sharon, lorsqu'un patient commence un traitement ARV, du moins dans mon cabinet
médical, nous constatons souvent que le patient est prêt à payer un genre de redevance pour sa maladie : " Je dois prendre ces
médicaments et je dois porter ce fardeau d'e?ets indésirables parce que je dois contrôler ma charge virale. » Parfois les patients
ne protestent pas. Ils ne nous disent pas, " Je ne vais pas bien. » Ils disent toujours " Oui, ça va bien. Quelle est ma charge virale ?
Je veux savoir si mes lymphocytes T4 sont en train de monter. » Parfois, on retire un patient d'un traitement par l'éfavirenz parce
que ses triglycérides sont élevés et le patient revient deux mois plus tard et nous dit " Je ne me rendais pas compte à quel point
je ne me sentais pas bien. Maintenant mon humeur est complètement di?érente. Je suis optimiste. Je dors mieux. » Parfois il faut
prendre l'initiative de demander au patient pour savoir s'il va vraiment bien ou pas.Dr Walmsley : Nous sommes, autant que nos patients, en train de l'apprendre. Avant, nous n'avions pas beaucoup de possibilités,
les patients préféraient ne pas changer de médicament même s'il pouvait ne pas les faire se sentir très bien. Maintenant qu'il y a
de plus en plus de possibilités qui peuvent être meilleures nous sommes plus à même de faire ces changements.
Dr Pozniak : Grâce au pro?l positif des inhibiteurs d'intégrase, ils représentent, jusqu'à maintenant, un très bon choix. Et si,
comme vous dites, on fait passer quelqu'un présentant une suppression virologique à quelque chose qui lui occasionne des e?ets
indésirables, cela complique énormément les choses.Dr Gatell : Vous avez totalement raison. Il y a deux choses que nous devons avoir clairement à l'esprit : la tolérance à court terme
doit être équivalente ou meilleure et la suppression virologique doit être maintenue. Il faut avoir 100 % de chances qu'un an après
le changement le patient soit toujours en suppression virologique.Dr Pozniak : Dans le cas des patients naïfs de traitement, il est possible de leur donner un inhibiteur d'intégrase. Ou alors, s'ils ont
vécu un échec virologique, vous pouvez vouloir les faire passer à un inhibiteur d'intégrase au lieu des médicaments qui ont causé
leur échec.Où en est le rôle des essais de résistance à l'intégrase ? Nous e?ectuons tous des essais de résistance chez les patients naïfs de
traitement et lors d'un échec. Mais la résistance à l'intégrase n'est pas encore un phénomène très répandu. Où en est ce rôle ?
Dr Gatell : Cette situation risque de changer dans l'avenir proche à mesure que les inhibiteurs d'intégrase seront plus souvent
utilisés, mais pour le moment, chez les patients qui n'ont jamais été exposés à des inhibiteurs d'intégrase, il est extrêmement rare
de voir une résistance aux inhibiteurs d'intégrase. Du moins théoriquement, nous n'avons pas besoin d'un essai de résistance à
l'intégrase pour mettre en route un régime contenant un inhibiteur d'intégrase chez des patients naïfs de traitement ARV.
Cela peut présenter un avantage chez les patients naïfs de traitement. Au moins 30 % des patients qui viennent pour la première
fois à la clinique sont à un stade relativement avancé, avec une numération des lymphocytes T4 inférieure à 200 cellules /l ou
parfois < 100 cellules /l, et on souhaiterait démarrer un traitement antirétroviral sans attendre les 3 ou 4 semaines nécessaires
à l'obtention du résultat d'un essai de résistance. Dans ce cas, un inhibiteur d'intégrase est une option intéressante parce que si
le patient n'a pas été exposé à un inhibiteur d'intégrase, il n'aura pas de résistance aux inhibiteurs d'intégrase et il répondra au
médicament.Dr Walmsley : Je pense que c'est juste. Il est important que le patient soit soumis à ce test à ce moment-là dans le temps. Mais
nous ne pouvons pas nous laisser aller à la complaisance. Au niveau de la population, nous allons devoir continuer de suivre cela
pour nous assurer qu'il n'y a pas de changement dans l'ensemble et que nous n'avons pas un faux sentiment de sécurité.
Dr Pozniak : Si vous êtes sous raltégravir et que vous avez un échec virologique, qu'allez-vous faire ensuite si vous voulez utiliser
un inhibiteur d'intégrase ? Quelle stratégie allez-vous utiliser en raison des mutations que l'on peut observer avec le raltégravir aux
positions 148, 155 ou 143.Dr Gatell : Nous avons appris que les patients qui ont déjà sélectionné des mutations résistantes au raltégravir présenteront aussi,
très probablement, une résistance croisée à l'elvitégravir. Toutefois, ces patients peuvent être sauvés ou partiellement sauvés avec
le dolutégravir.Pour le moment, le dolutégravir a un degré de résistance croisée relativement bas vis-à-vis de ce que l'on peut appeler les
inhibiteurs d'intégrase de première génération comme le raltégravir ou l'elvitégravir. Bien sûr, nous n'allons pas e?ectuer un
traitement de sauvetage monothérapeutique avec le dolutégravir. Le dolutégravir doit faire partie d'un régime de sauvetage, nous
allons donc avoir besoin d'un essai de résistance.Dr Gatell : Certains des inhibiteurs d'intégrase tels que le raltégravir ou l'elvitégravir ont une barrière génétique relativement
basse par rapport à la lamivudine, l'éfavirenz ou la rilpivirine. Lorsque l'utilisation des inhibiteurs d'intégrase aura augmenté dans
la population, cette situation pourrait empirer et nous pourrions avoir besoin de tester la résistance des patients naïfs aux
inhibiteurs d'intégrase même si ce n'est pas le cas pour l'instant.Pour répondre à la seconde partie de votre question, pour l'instant, le même principe peut s'appliquer pour un patient qui
développe un échec virologique. Si un patient développant un échec virologique n'a jamais été exposé à des inhibiteurs
d'intégrase, il y a de bonnes chances qu'il ne présente pas de résistance aux inhibiteurs d'intégrase. Le traitement de sauvetage
peut comprendre un inhibiteur d'intégrase avec ou sans essai de résistance à l'inhibiteur d'intégrase, plus 2 ou 3 médicaments
supplémentaires. Pour sélectionner ces 2 ou 3 autres médicaments bien sûr nous allons avoir besoin d'un essai de résistance
classique, y compris celui du gène de la protéase et celui du gène de la transcriptase inverse.
Dr Cahn : Anton, je sais que les sociétés commerciales qui fournissent généralement des kits d'essais de résistance sont en train de
faire en sorte que les inhibiteurs d'intégrase soient inclus dans leurs essais normaux. Dans les 12 mois qui viennent nous le verrons
probablement.Il y a quelques années, nous avons appris que lorsqu"un régime de sauvetage contient 3 médicaments actifs, ils fonctionnement
sensiblement mieux que lorsqu'il n'y a que 2 médicaments actifs. En plus du dolutégravir, chez ce type de patient particulier, nous
pourrions peut-être sélectionner au moins 2 autres médicaments actifs. Très souvent, un second médicament actif sera un
inhibiteur de protéase ampli?é, très souvent le darunavir ampli?é, et il se peut que ce soit un INNTI si le patient n'y a jamais été
exposé, ou le ténofovir ou quelque chose de la sorte.Dr Cahn : Peut-être le maraviroc.
Dr Gatell : Ou peut-être le maraviroc, oui.
Dr Walmsley : Nous ne devons pas oublier que lorsqu"un patient se retrouve dans une situation où il a connu un échec avec
un inhibiteur d'intégrase, il est très important que nous le repérions rapidement. De nombreuses études qui ont envisagé une
résistance à l'intégrase ont pris les patients en considération presque immédiatement après l'échec parce que cela faisait partie
de l'essai clinique. Bien sûr ce n'est pas ce qui se passe en réalité, les patients rencontrent un échec et on ne les voit que quelques
mois plus tard.Le problème est que s'ils continuent d'accumuler des mutations il n'y aura pas autant de possibilités à leur disposition dans
l'avenir. Non seulement ils compromettent la possibilité de récupérer l'inhibiteur d'intégrase, mais le reste de la structure peut
également en sou?rir. C'est un message important à retenir.Dr Pozniak : En résumé, en termes d"inhibiteurs d"intégrase, les mutations ont été plus facilement retrouvées avec les échecs
d'elvitégravir et raltégravir dans la population naïve de traitement ARV. Le risque de développer une résistance au dolutégravir n'a
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