FONDS D’AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE
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DEMANDE D’AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE OU DE PRESTATIONS
DEMANDE D’AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE à l’appui de ma demande d’aide étude de ma demande d’aide Je m’engage à utiliser les fonds conformément
Les aides financières individuelles d’Action Sociale
amélioration de l’habitat "fonds d'Action Sociale" ainsi que les bons vacances et tickets loisirs Elles sont réservées aux familles percevant des prestations à caractère familial de la Caf de l’Orne ayant au moins un enfant de moins de 20 ans à leur charge
DEMANDE D’AIDE FINANCIèRE INDIVIDUELLE
JUSTIFICATIFS DES 3 MOIS DE RESSOURCES PRéCéDANT LA DEMANDE D’AIDE FINANCIèRE JUSTIFICATIFS COMPLéMENTAIRES SELON L’AIDE FINANCIèRE SOUHAITéE DEMANDE D’AIDE FINANCIèRE INDIVIDUELLE LISTE DES PIèCES JUSTIFICATIVES à JOINDRE Dans les 3 mois, si vous avez fait étudier un dossier de demande de CMUC ou d’ACS, ne pas fournir
Fonds d’urgence mesures de soutien COVID-19
Fonds d ’urgence mesures de soutien COVID-19 OBJECTIF Limiter la propagation de la COVID-19 à la ferme et améliorer la santé et la sécurité de tous les travailleurs agricoles, qu’ils soient canadiens ou travailleurs étrangers temporaires Cela, par la mise en place de mesures à la ferme
Demande en obtention des aides individuelles au logement
D concernant le fichier relatif aux prestations gérées par le Fonds national de solidarité : » les noms, prénoms, coordonnées et numéro d’identification national, » les bénéficiaires du revenu minimum garanti, et leur montant, » les bénéficiaires du revenu pour personnes gravement handicapées, et leur montant,
Fonds d’aide au développement du milieu (FADM)
Fonds d’aide au développement du milieu (FADM) Le Fonds d’aide au développement du milieu est une réserve votée lors de l’assemblée générale des membres dans le cadre du partage des excédents Les membres renoncent ainsi à une part de leur ristourne individuelle pour constituer une ristourne collective Ce fonds a pour but de
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Fonds de Solidarité pour le Logement (FSL) Accès Maintien Aide préventive
Fonds Energie (FE)
Accompagnement social lié au logement (ASLL)
(FDAJD) (APRE)Fonds Social Insertion (FSI)
Objet de la demande
1. IDENTITE DU DEMANDEUR
Nom : Prénom :
Sexe : F M Date de naissance : Nationalité :Adresse : logement autonome :
Oui non
N° de téléphone :
Situation familiale : Célibataire Concubinage Pacsé (e) Marié (e)Divorcé (e) Séparé (e) Veuf (e)
Date :
Nom/Prénom du conjoint : Date de naissance du conjoint :Naissance attendue : Oui Date :
Prestations familiales : CAF MSA N° allocataire :Couverture sociale : Oui Non N° SS :
Bénéficiaire du RSA : Oui Non
: Oui Du Au accè Oui Du AuOui Non
Les décisions prises dans le cadre des aides FSL, APRE, FSI et FAJD pourront être communiquées en
commission RSA, CCAPEX ou MASP.Date de la demande :
Oui NonDate du dépôt de la demande :
(à compléter par le service)Situation professionnelle :
Monsieur Madame
Profession (ou activité actuelle)
Nom et Adresse Employeur
Date entrée dans entreprise
Type de contrat de travail
Si CDD indiquer date de fin
Chômage (date de début)
Autres situations (à préciser)
Autres personnes vivant au foyer :
Nom - Prénom Lien de
parentéDate de
Naissance
Situation Présence
régulière ou occasionnelleBénéficiaire
Prest.
familialesBénéf.
RSANombre de parts :
Plan de surendettement Oui Non en cours (Joindre une copie) date de la notification de recevabilité : Mesure de protection Oui Date de fin de mesure :Service gestionnaire :
ASLL MASPAutre (précisez)
2. Type de logement occupé actuellement :
Propriétaire ou Accédant Locataire Colocataire Parc PrivéParc HLM
Hébergé en structure collective (précisez) :Chez les parents
Sans résidence stable
Hébergé chez un tiers (précisez) :
Autre situation (précisez)
Type de logement : Maison individuelle AppartementStudio F1 F2 F3 F4 F5
Autre (à préciser) :
Logement meublé : Oui Non
Mode de chauffage :
3-ils déjà été sollicités ?
4. Quelle aide sollicitez-vous ? Pourquoi ?
5. Co-financements
Organismes sollicités
Le demandeur certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant sur le présent dossier et
s'engage à respecter les modalités prescrites par le règlement départemental financières individuelles. LeSignature(s)
Madame Monsieur
Organisme
Adresse
: N° de téléphoneLa loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire dont le destinataire est le Conseil départemental
garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de Monsieur le Président Conseil départemental responsable des fonds
ATTENTION :
Dossier à retourner au :
- Circonscr : 21 place de la Paix61000 ALENCON
02.33.31.04.31
- : 16 rue des Capucins61200 ARGENTAN
02.33.12.42.20
- Circonscrip Flers : 5 A/AB rue J. Morin61100 FLERS
02.33.64.56.10
- sociale de Mortagne au Perche: Rue du Moulin à Vent61400 MORTAGNE AU PERCHE
02.33.85.24.20
Pour être complet, votre dossier doit comporter cet imprimé dûment complété et signé, la fiche
complémentaire correspondant au fonds que vous sollicitez et les pièces justificatives. FICHE COMPLEMENTAIRE FSL FE (à joindre au dossier) Fiche 1.0BUDGET MENSUEL DU DEMANDEUR
Ressources mensuelles Charges mensuelles
Etablir une mensualisation des charges
(ne pas inclure les crédits)Origine des
Ressources
M Mme Autres
personnes Loyer résiduelRevenus
professionnels ElectricitéIndemnités journalières Gaz
Indemnités de
formation Autre mode de chauffageIndemnites Pôle Emploi
(allocation chômage) EauR.S.A. Téléphone/Internet
Invalidité - rente AT Assurance véhicule
Retraites Assurance habitation
AAH + complément Assurance mutuelle
Allocation veuvage
foncièrePension alimentaire Impôts
AF + CF + PAJE +
AEEH Frais de carburant
ASF Autre frais de
déplacementComplément libre choix
Frais de scolarité
Complément libre choix
mode de garde Cantine scolaireRessources
exceptionnelles Frais de gardeBourse scolaire Pension alimentaire
Autres (à préciser) Frais alimentaire
Frais vestimentaire
Epargne
Autres (à préciser)
TOTAL TOTAL
Total des ressources :
Nombre de parts
= Q.F. :Reste à vivre au moment de la demande :
(ressources charges mensuelles crédit mensuel)Montant AL-APL perçu
Charges mensuelles exceptionnelles au moment de la demande : (fournir les justificatifs)Nature : Montant :
Crédits et Prêts (en cours)
Nom organisme prêteur Montant total Montant mensuel Date 1er remboursementDate dernier
remboursement TOTALDettes (autres créances)
Nature Montant Modalités remboursements prévues TOTALCONVENTION
EntreCONSEIL DEPARTEMENTAL
Adresse : 27 boulevard de Strasbourg CS 70541 61017 ALENCON CédexNom et Prénom du locataire :
Date et lieu de naissance :
Nom et Prénom du Co-locataire :
Date et Lieu de naissance :
N° allocataire :
Adresse actuelle : Adresse actuelle :
Le Bailleur :
Nom et prénom du propriétaire :
Objet du bail :
Type de logement :
Adresse : Adresse du logement :
Montant du dépôt de garantie :
Il a été convenu ce qui suit :
1 Modalité de versement du dépôt de garantie
Le dépôt de garantie dont le locataire est redevable envers le bailleur en vertu du présent bail, est avancé par le
Conseil départemental, directement au bailleur.2 Modalité de restitution du dépôt de garantie
Au départ du locataire et dans les deux mois suivant la restitution des clés, le bailleur remboursera au Conseil
départemental le montant du dépôt de garantie que celui-ci a avancé. Le remboursement du dépôt de garantie sera versé
quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39