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Adresse du logement : .......................................................................................................................................................................................................

Sur la base du relevé de compteur indiqué :

- le client quittant le logement demande la résiliation du contrat de fourniture de gaz naturel à son nom pour le logement renseigné ci-dessus,

- et le client entrant demande la souscription d'un contrat à son nom pour le même logement.

La résiliation du contrat actuel du client quittant le logement et le contrat du client entrant prendront effet à la même date, soit à la date de

réception du présent formulaire par ÉS.

Votre logement : pour un contrat adapté Mme M. Nom : ............................................. Prénom : ....................................

Adresse précédente :

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Quelques questions pour estimer au mieux votre

consommation annuelle et adapter votre contrat : - Quelle est la surface chauffée ? .................m2 - Quelle utilisation individuelle du gaz avez-vous ?

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Facture électronique : fini le papier

Client quittant le logement

Je souhaite souscrire au prélèvement automatique Oui (je joins un RIB) Non Je choisis le jour du prélèvement : le ...... du mois. Par défaut, je serai prélevé le 1er jour du mois. et je ne verse pas de dépôt de garantie) Je souhaite bénéficier de la facture électronique

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DEMANDE À RENVOYER À : ÉS Énergies Strasbourg S.A. - DVEP - 37 rue du Marais Vert - 67 932 Strasbourg Cedex 9

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Relevé du compteur

REPRISE de CONTRAT GAZ

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Client entrant dans le logement

Mme M. Nom : ............................... Prénom : ........................................................

Nouvelle Adresse (pour vous envoyer votre dernière facture) :

N° Contrat : .................................................... Téléphone : .................................................

N° compteur de gaz : ........................................

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