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Formulaire de demande d’indemnisation pour les dommages pour les répercussions graves et d’autres cas démontrables causés par le système de paye Phénix Objet Le présent formulaire est destiné aux employés actuels et anciens qui présentent une demande en vertu de
Formulaire de demande d’indemnisation pour dommages
Formulaire de demande d’indemnisation pour dommages financiers causés par le système de paye Phénix Énoncé de confidentialité Les renseignements personnels demandés sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la gestion des finances publiques
DEMANDE D’INDEMNISATION
garanties Sauf révocation expresse, la présente autorisation demeure en vigueur pour la durée du traitement de la demande d’indemnisation Les renseignements peuvent être consultés par le titulaire de la carte Signature obligatoire de l’assuré (salarié ou retraité) Date (AAAA-MM-JJ)
Formulaire demande d’indemnisation
Formulaire demande d’indemnisation Chère Cliente, Cher Client, Veuillez nous excuser pour le retard et les inconvénients subis lors de votre voyage Si vous avez accusé un retard à l’arrivée à la gare d'arrivée d’au moins 60 minutes, vous êtes indemnisé de 25 du prix des titres
Formulaire F1 - Demande dindemnisation FFE
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION
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DEMANDE D’INDEMNISATION
La demande d’indemnisation doit d’abord être soumise à l’organisme en cause 4 Ces soins sont-ils requis par suite d’un accident? Oui Non Si oui, indiquez la date et donnez des précisions sur une feuille séparée Date (AAAA-MM-JJ) _____ 5 Si le traitement comprend une prothèse,
FORMULAIRE DE DEMANDE DINDEMNISATION
Selon l'article L 1142-24-2 du code de la santé publique, "l'auteur de la demande apporte tous éléments d'informations utiles, notamment sur toute personne, autre que les exploitants du médicament ( ) à qui il
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION - ELECTRICITE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INDEMNISATION –ELECTRICITE Décret du 11 avril 2014 modifiant le décret du 12 avril 2001 relatif à l’organisation du marché régional de l’électricité (M B 17/06/2014 page 45771)
Demande de révision – Indemnisation
Title: Demande de révision – Indemnisation Author: Société de l'assurance automobile du Québec Subject: Ce formulaire permet de faire une demande de révision d'une décision avec laquelle vous êtes en désaccord dans les 60 jours suivant la réception de la décision rendue par l'agent d'indemnisation
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Nom et prénom de la personne accidentéeNom et prénom du demandeur
Numéro de réclamationDate de la décision contestée (Année-Mois-Jour)Numéro de communication
Adresse
Numéro
Province ou territoireVille, village ou municipalité RueCode postalPays
Conservez l'original ou une copie pour vos dossiers.Trois façons de transmettre un document :Service en ligne Remboursement de frais et envoi de documents :
saaq.gouv.qc.ca/envoidocumentsTélécopieur :
418 528-2611
Télécopieur sans frais :
1 866 349-2759
Poste :
Société de l'assurance automobile du QuébecCase postale 19150, succursale Terminus
Québec (Québec) G1K 9C3
PS6037 35
(2023-03)J'autorise la personne mentionnée ci-dessous à me représenter pour ma demande de révision. Cette personne aura accès à tout renseignement
touchant ma demande de révision et pourra discuter de tout sujet qui s'y rapporte. À cette ?n, j'autorise la Société à communiquer à mon représentant
tout renseignement inclus dans le présent dossier.Renseignements personnelsLa Société ne recueille que les renseignements personnels qui sont indispensables à l'exercice de ses attributions et à l'application des lois dont elle a la responsabilité en tout ou en partie. Son personnel autorisé traite de façon con?dentielle les renseignements personnels qui lui sont con?és. Ils peuvent être communiqués à nos mandataires et à certains ministères et organismes, y compris ceux situés à l'extérieur du Québec, le tout conformément à la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent aussi servir aux ?ns de production de statistiques, d'étude, de sondage, d'enquête ou de véri?cation. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.
Pour plus d'information, consultez la Politique de con?dentialité de la Société à saaq.gouv.qc.ca/con?dentialite ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.Avant de remplir ce formulaire, vous pouvez communiquer avec l'intervenante ou l'intervenant qui a signé la communication
pour obtenir des explications additionnelles sur la ou les décisions rendues.Signature de la personne accidentée ou de la personne autorisée à agir en son nomDate (Année-Mois-Jour)
X Signature de la personne accidentéeDate (Année-Mois-Jour) XSi vous agissez au nom de la personne accidentée, indiquez à quel titre :ParentTuteurAutre, précisez :
Numéros de téléphone : Résidence : Autre :Sujet de la décision contestée :
Prévoyez-vous fournir des documents supplémentaires pour appuyer votre demande de révision? Ex. : dossier médical, contre-expertise médicale, preuve de revenu, description d'emploi, etc.OuiNonJe ne sais pas.Précisez le ou les types de documents :Expliquez vos désaccords avec les décisions contestées (si l'espace est insuffisant, vous pouvez utiliser une autre feuille).
Si vous désirez contester d'autres décisions également rendues au cours des 60 derniers jours, vous pouvez les indiquer ci-dessous :