FICHE N°3 : INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS D’UN MINEUR

FOR DPA 004 V1 - Autorisation opérer patient mineur ou incapable majeur 1/2 AUTORISATION D’OPERER D’UN PATIENT MINEUR OU INCAPABLE MAJEUR Nous soussignés, certifions être les représentants légaux (ou tuteur) de l’enfant (ou de l’adulte incapable

Autorisation d’opérer de l’enfant mineur

Date de mise à jour : 18/11/2011 Autorisation d’opérer enfant mineur DSSI – ENRG 24 Version 04 Autorisation d’opérer de l’enfant mineur

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE POUR UN MINEUR

E / AFG / AIP / 011-A Revu le 21 juin 2006 20, boulevard Général Maurice Guillaudot – BP 70555 – 56017 VANNES Cedex AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ INTERVENTION CHIRURGICALE / ACTE INVASIF

J’ai disposé d’un délai raisonnable de réflexion et je donne mon accord pour cet acte Date : / / Signature du patient : Signature du praticien : AUTORISATION D’OPÉRER UN MINEUR / UN MAJEUR PROTÉGÉ PARENT 1 OU REPRÉSENTANT LÉGAL PARENT 2

FICHE N°3 : INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS D’UN MINEUR

Si lors de l’admission d’un mineur, il apparaît que l’autorisation écrite d’opérer un mineur et de pratiquer les actes liés à l’opération ne pourra pas en cas de besoin être obtenue à bref délai auprès du ou des titulaires de l’autorité parentale en raison de leur éloignement, ou pour toute autre cause,

AUTORISATION PARENTALE POUR TRANSPORT DE MINEUR

AUTORISATION PARENTALE POUR TRANSPORT DE MINEUR Je soussigné(e) Monsieur/ Madame (nom, prénom)

Le dossier patient - Free

autorisation d’opérer un patient mineur documents liés à la traçabilité des transfusions de produits dérivés du sang synthèse et fiche de liaison

BULLETIN D’ADMISSION - Clinique Saint-Charles

L’autorisation d’opérer doit être signée des 2 parents Vous devez apporter les 2 cartes d’identité (ou copies) lors de l’entrée • Si vous êtes divorcés, et que l’un des deux parents est déchu de l’autorité parentale L’autorisation d’opérer doit être signée du parent détenteur de l’autorité parentale Vous devez

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