DEMANDE DE MODIFICATION SUR UN TITRE DE SÉJOUR
DEMANDE DE MODIFICATION SUR UN TITRE DE SÉJOUR CHANGEMENT D’ADRESSE CHANGEMENT D’ÉTAT CIVIL Pour constituer votre dossier, veuillez compléter le formulaire et fournir les documents demandés dans la liste des pièces justificatives jointes
MODIFICATION D’UN TITRE DE SEJOUR - Nord
Titre de séjour en cours de validité (photocopie recto-verso) Justificatif de domicile dans le département en cas de changement d’adresse : Quittance de loyer, facture d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone datée de moins de 3 mois, au nom du demandeur OU Attestation d’hébergement (modèle)
MODIFICATION DU TITRE DOCUMENTS A FOURNIR
titre de séjour en cours de validité passeport en cours de validité (toutes les pages écrites) acte de naissance en cas de demande concernant votre état civil, tout acte d'état civil justifiant le changement de votre situation
MODIFCATION D’ADRESSE OU D’ETAT CIVIL
ATTENTION : si votre titre expire dans les 6 prochains mois, il n’est pas nécessaire de déposer une demande de modification (changement d’adresse et changement d’état civil) Il convient de vous orienter vers le renouvellement du titre de séjour
MODIFICATION - DUPLICATA
Vous souhaitez signaler un changement d’adresse Vous souhaitez signaler un changement d’état civil Vous avez perdu ou vous êtes fait voler votre titre de séjour et souhaitez en obtenir un duplicata DMI / BASE / DC / Formulaire 11 demande titre séjour modification duplicata / 748 / 12-19 Tournez la page INFORMATIONS IMPORTANTES
DEMANDE DE MODIFICATION SUR TITRE DE SEJOUR CHANGEMENT D
prÉfet de la mayenne demande de modification sur titre de sejour changement d’adresse changement d’État civil originaux et photocopies lisibles des documents suivants a presenter obligatoirement au guichet
DOCUMENTS A FOURNIR (ORIGINAUX et PHOTOCOPIES
MODIFICATION DU TITRE DOCUMENTS A FOURNIR (ORIGINAUX et PHOTOCOPIES): Les documents doivent être rédigés en français ou traduits par un traducteur assermenté ☑ titre de séjour en cours de validité ☑ justificatif d’état civil et de nationalité :
DUPLICATA (perte/vol) MODIFICATION (changement d’adresse, de
DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR Si votre dossier est incomplet: votre dossier ne pourra pas être enregistré lors de votre rendez-vous et aucun récépissé ne vous sera délivré Dans ce cas, il vous apparaendra de prendre un nouveau rendez-vous sur le site internet de la préfecture et de présenter un dossier complet
FORMULAIRE DE DEMANDE DE TITRE DE SEJOUR : RENOUVELLEMENT
DUPLICATA DE TITRE DE SEJOUR CHANGEMENT D’ADRESSE OU D’ETAT CIVIL ⇒⇒⇒⇒ Vous êtes domicilié dans les arrondissements d’Orléans et de Pithiviers et vous souhaitez renouveler votre carte de résident valable 10 ans : Vous devez déposer votre demande de renouvellement de carte de résident dans les 2 mois précédant l
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PREFET DU NORD
MODIFICATION
D'UN TITRE DE SEJOURTous les renseignements demandés doivent être complétésMOTIF DE LA DEMANDE
MOTIF DE LA DEMANDE :
Changement état-civilxVOTRE ETAT CIVIL
x Monsieur x MadameNOM :PRENOM :
NOM D'USAGE :
DATE DE NAISSANCE : _ _ / _ _ / _ _ _ _LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE :DATE D'ENTREE EN FRANCE : _ _ /_ _ /_ _ _ _PHOTOD'IDENTITE
Cadre réservé à l'administraition
VOS COORDONNEES A COMPLETER EN CAS DE CHANGEMENT D'ADRESSE ADRESSE (Si vous êtes hébergé, veuillez compléter l'attestation d'hébergement prévue à cet effet)ADRESSE MAIL :
N° DE TELEPHONE FIXE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _N° DE TELEPHONE PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acceptez-vous de recevoir des informations de l'administration par SMS : xOui x NonDECLARATION DE DOMICILE
Je soussigné M (Nom - Prénom de l'hébergeant) :Déclare héberger
M (Nom - Prénom de l'hébergé) :
Lien de parenté : .................................................................................
A l'adresse suivante :
Depuis le : ..................................................Fait à .........................................., le ............................... Signature du (de la) déclarant(e),
JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT : Carte nationale d'identité française ou titre de séjour de l'hébergeant ETQuittance de loyer, facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphone, au nom de l'hébergeant datée de moins de 3 mois
VOTRE SITUATION FAMILIALE A COMPLETER EN CAS DE CHANGEMENTCélibataire x Concubin(e) x Marié(e) x Pacsé(e) x Veuf/ve x Divorcé(e) Séparé(e)
NOM DU CONJOINT :PRENOM DU CONJOINT :
DATE DE NAISSANCE DU CONJOINT :
_ _/ _ _ / _ _ _ _LIEU DE NAISSANCE DU CONJOINT: NATIONALITE DU CONJOINT :PAYS DE RESIDENCE DU CONJOINT :DATE DU MARIAGE OU DU PACS : _ _/ _ _ / _ _ _ _
Votre conjoint est-il titulaire d'un titre de séjour ? Oui x Non Si oui, n° Etranger (numéro à 10 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _VOS ENFANTS
NOMPRENOMNATIONALITEPAYS DE
RESIDENCEAGECochez la case
si décédéConformément à la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un droit d'accès et de rectification aux données
enregistrées s'exerce auprès de la préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations susmentionnées,
l'administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et d'amende prévues par les
articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.Article L.441-7 du code pénal : " est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 € d'amende le fait :
1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2º De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère
3º De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié
Je suis informé(e) que les titres, actes d'état civil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de titre de séjour feront
l'objet d'une authentification auprès des autorités ou organismes qui les ont émis.Je soussigné(e) .............................................................. atteste sur l'honneur que les renseignements
inscrits sur le présent formulaire sont complets et conformes à la réalité de ma situation personnelle.
Fait à ..................................................., le ............................ Signature du (de la) déclarant(e),
Pour permettre le traitement de votre demande, vous devez avant d'être reçu(e) : - avoir rempli et signé le présent formulaire - être en possession de tous les documents demandés (originaux ET photocopies) - avoir classé les documents dans l'ordre de la listeL'agent d'accueil n'effectue aucune photocopie - un photocopieur est à votre disposition dans le hall d'accueil
DOCUMENTS A FOURNIR :
Les documents établis en langue étrangère doivent être accompagnés de leur traduction en français
par un traducteur interprète assermenté auprès des tribunaux français ou validés par une ambassade
ou un consulat. x 4 photos d'identité récentes, tête nue sur fond clairx Passeport (pages relatives à l'état civil, aux cachets d'entrée, aux visas et à la validité)
x Titre de séjour en cours de validité (photocopie recto-verso) x Justificatif de domicile dans le département en cas de changement d'adresse :Quittance de loyer, facture d'eau, de gaz, d'électricité, de téléphone datée de moins de 3 mois, au nom
du demandeurOUAttestation d'hébergement (modèle) x Justificatif de la situation personnelle en cas de changement : Carte d'identité française ou titre de séjour du conjoint (photocopie recto-verso)