[PDF] Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un examen



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Réalisation dun projet réseau - WordPresscom

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RÉALISATION D’UN BANC D’ÉQUILIBRAGE 1 Introduction et objectifs Dans le monde de la mécanique est soient équilibres Un mo bile bien équilibré permet un meilleur rende parce que le déséquilibrage provoque des vibrations La finalité de ce projet est r banc d'essai à échelle réduite doit être réalisé



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d’opportunités d’affaires ne sont pas à la portée des autochtones En effet, ces derniers sont incapables d’accepter la contrepartie que constituent les paiements des biens et services qu’ils offrent sur un même pied d’égalité que le reste du monde Ceci en ayant recours aux solutions de paiement propres à nos réalités



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La réalisation d’un tel planning nécessite la mise en œuvre de techniques de planification : -Les taches doivent être identifiées -Les taches doivent être quantifiées en termes de délais, de charges ou de ressources



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Formulaire de pré-enregistrement pour la réalisation d’un examen de dépistage de la COVID-19 Avant de réaliser mon examen de dépistage de la COVID-19, je pense à : Me munir d’une pièce d’identité, de ma carte vitale ou de mon attestation de sécurité sociale



Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un examen

files d'attente Je peux le remplir sur ordinateur puis l'imprimer, ou l'imprimer et le remplir à la main Ce formulaire sera également disponible au laboratoire Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19 en laboratoire de biologie médicale

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1/2 Avant de réaliser mon examen dans un laboratoire de biologie médicale, je pense à:

files d'attente. Je peux le remplir sur ordinateur puis l'imprimer, ou l'imprimer et le remplir à la main.

Ce formulaire sera également disponible au laboratoire. Formulaire de renseignements pour la réalisation examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19 en laboratoire de biologie médicale

Les champs munis d'une * sont obligatoires.

Mes informations d'identité et mes coordonnées de contact:

Nom de naissance*: (jeune fille)

Nom d'usage: (marital)

1er prénom*:

Date de naissance*: Jour (2 chiffres) - Mois (2 chiffres) - Année (4 chiffres)

Sexe*: Femme Homme

Je suis professionnel intervenant dans le système de santé: Oui Non

Numéro de sécurité sociale:

N° téléphone mobile: N° téléphone fixe:

Courriel: @ .

La mention de votre téléphone mobile et de votre courriel est essentielle pour permettre de vous contacter

rapidement en cas de test positif et assurer un envoi rapide des résultats.

C2-ENR10 Version 1.3

Stéphane COINTE

Christian DELAINE

Elisabeth LE FEVRE

Nathalie MACHU

(15 chiffres) 2/2 La ou les raisons pour laquelle je me fais dépister*: r un test RT-PCR symptômes Moins de 24h avant le prélèvement Entre 8 et 14 jours avant le prélèvement

2, 3 ou 4 jours avant le prélèvement Entre 15 et 28 jours avant le prélèvement

5, 6 ou 7 jours avant le prélèvement Plus de quatre semaines avant le prélèvement

J'ai été appelé par un enquêteur sanitaire J'ai reçu une notification de StopCovid Je suis un professionnel intervenant dans le système de santé reçu un bon pour me faire dépister Je dois bientôt hôpital, en EHPAD ou en établissement social Je prends prochainement un transport pour lequel un test est exigé Je souhaite me faire dépister de ma propre initiative Pour la transmission de vos résultats à votre médecin traitant : Prénom et nom de votre médecin traitant (si existant) : jours:

Pays de départ *:

Avez-vous des remarques particulières à porter à la connaissance du laboratoire ?

Les informations concernant mon hébergement

Dans un hébergement individuel privé hôpital En EHPAD

En milieu carcéral

Je ne sais pas ou je ne souhaite pas répondre

Mon adresse de résidence principale* :

Numéro - Voie

Complément

Code postal Commune

Pays

Si je réside actuellement dans un autre département que celui de ma résidence principale (ou que je le prévois

dans les 7 prochains jours) : Code postal du lieu de résidence temporaire

Sachet N° :

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