[PDF] Fiche de renseignements cliniques Etude du gne de la



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Fiche de renseignements cliniques Etude du gne de la

Etude du gne de la mucoviscidose (gne CFTR) ANALYSES DEMANDÉES Mucoviscidose CFTR, recherche des mutations les plus fréquentes : cotation NABM B400 réf 4041 Mucoviscidose CFTR, génotypage complet par séquençage nouvelle génération (NGS) : cotation Hors Nomenclature R26 - Octobre 2016 MÉDECIN PRESCRIPTEUR



Informations et conseils

mucoviscidose, le CRCM(*) Celui ci est chargé de confirmer (ou d’infirmer) le diagnostic et d’assurer la prise en charge de l’enfant La confirmation du diagnostic de la mucoviscidose repose sur le test de la sueurqui mesure la quantité de chlore dans la sueur (en cas de mucoviscidose,ce taux est plus élevé que chez l’individu sain



la mucoviscidose chez l’enfant tunisien : a propos de 33

la mucoviscidose chez l’enfant tunisien : a propos de 33 observations cystic fibrosis: a report of 33 pediatric tunisian cases résumé P : L’incidence de la mucoviscidose est inconnue en Tunisie Peu d’études nationales ont été faites sur un nombre réduit de patients



Fiche de renseignements cliniques Etude du gne de la

Etude du gne de la mucoviscidose (gne CFTR) ANALYSES DEMANDÉES Mucoviscidose CFTR, recherche des mutations les plus fréquentes : cotation NABM B400 réf 4041 Mucoviscidose CFTR, génotypage complet par séquençage nouvelle génération (NGS) : cotation Hors Nomenclature R26-INTFR - Octobre 2016 MÉDECIN PRESCRIPTEUR



Bronchiectasies et maladies systémiques

Mucoviscidose •Maladie génétique la plus fréquente chez caucasiens (1/2500 naissances) •AR •> 1300 mutations décrites du CFTR –la plus fréquente et la plus grave = F508 •Maladie d’enfance, mais > 7 de diag après l’âge de 18 ans



ANNEXE I RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT

rapportée chez des patients présentant une atteinte hépatique avancée Des cas de décompensation hépatique, y compris d’insuffisance hépatique d’issue fatale, ont été rapportés chez des patients atteints de mucoviscidose présentant une cirrhose préexistante avec hypertension portale et traités par



GÉNÉTIQUE HUMAINE généalogique ( pédigree )

¾ Atteinte des 2 copies du gène nécessaire pour observer les signes de la maladie : porteurs hétérozygotes sains (parents) ¾ Apparaît typiquement chez plus G¶XQ membre G¶XQH même génération : transmission horizontale y II 2 Hérédité autosomique récessive (AR) A Caractéristiques



Guide de prescription ELIQUIS (apixaban)

l’adaptation de dose chez les patients à risque, la conduite à tenir en cas de surdosage ainsi que le recours aux tests de l’hémostase et leur interprétation Nous vous recommandons de le lire attentivement avant de prescrire ELIQUIS ®

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FORMULAIRE À REMPLIR PAR LE MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET À JOINDRE AU PRÉLÈVEMENT SANGUIN

Fiche de renseignements cliniques

Etude du gène de la mucoviscidose

(gène CFTR

ANALYSES DEMANDÉES

Mucoviscidose CFTR, recherche des mutations les plus fréquentes : cotation NABM B400 réf. 4041 Mucoviscidose CFTR, génotypage complet par séquençage nouvelle génération (NGS) : cotation Hors Nomenclature

R23 - Octobre 2016

MÉDECIN PRESCRIPTEUR

Nom du médecin : ................................................................

Adresse :

CP : Ville : ................................................... Pays : ........................................................................

Tél. :

PATIENT

Nom : ........................................................................

Prénom

Date de naissance :

Sexe :

F M MOTIVATION DE LA DEMANDE CHEZ UN ENFANT OU UN ADULTE

Suspicion de mucoviscidose

Atteinte ORL : .............................................................................................

Atteinte respiratoire : ..................................................................................

Atteinte digestive :

Atteinte pancréatique: ................................................................................

Test de la sueur :

NON OUI, valeur (précisez l'unité) : ....................

Infertilité

Absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) : NON OUI Merci de joindre le compte-rendu échographique et les résultats de s examens complémentaires

Procréation médicalement assistée

Don d'ovocytes

Suspicion de mucoviscidose chez un foetus

DDR :

Date de grossesse :

Amniocentèse :

NON OUI Dosage des enzymes digestives dans le liquide amniotique : NON OUI, résultat : .............................................. Merci de joindre le(s) compte(s)-rendu(s) échographique(s) et les résultats du bilan complémentaire

Enquête familiale

Dépistage d'hétérozygote dans la famille d'une personne atteinte de mucoviscidose

Mutation familiale à rechercher : ........................................................................................................................................

Merci de joindre le compte-rendu du résultat de l'analyse du gè ne CFTR

Dépistage d'hétérozygote chez un

Conjoint de malade

Conjoint d'hétérozygote

ATTESTATION DE CONSULTATION

ET CONSENTEMENT ÉCLAIRÉATTESTATION DE CONSULTATION

ET CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

(Décret n° 2008-321 du 4 avril 2008 - arrêté du 27 mai 2013) Je soussigné ....................................................... mon (ma) patient(e) de santé publique et de l'arrêté du 27 mai 2013 et avoir recueilli le consentement éclairé de mon (ma) patient(e) dans les conditions prévues à l'article R.1131-5.

Fait à

Le Je soussigné(e) M............................................... reconnais avoir reçu et compris les informations sus-décrites et donne mon consentement à la réalisation de l'analyse de génétique, confor code de la santé publique et de l'arrêté du 27 mai 2013.

Fait à

Le

Signature du médecin

Signature du patient

ARBRE GÉNÉALOGIQUE

Origine géographique* : ....................................................................... (*la fréquence et la distribution des mutations varient selon l'o rigine géographique/ethnique)

Consanguinité :

OUI (précisez sur l'arbre)

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