[PDF] Assurance de chantier*

ENTP 0155-V13-PRINT ENTP 0155 - PRO BTP

Raison sociale : Numéro de Siret : N° de chantier : Code postal Commune : Tél Port Fax Identification du salarié M Mme Nom de naissance : Nom marital : Prénom : Date de naissance N° de Sécurité sociale(1) à indiquer impérativement en haut de la page Adresse : Code postal Commune : Tél

Déclaration d’affiliation Numéro de Siret à compléter

Raison sociale de l’entreprise : N° de Siret à indiquer impérativement en haut de page N° de chantier BTP Prévoyance N° de chantier BTP Prévoyance Renseignements concernant le salarié Nature du séjour à l'étranger : Expatrié Détaché Mission à l’étranger Classification :

Assurance de chantier*

N° SIRET 1 Qualité du proposant vis-à-vis de l’ouvrage* Code postal Commune : _____ Nom ou raison sociale et adresse Nom de la Compagnie d’assurance

DAP – UDTM - ECT

Raison sociale : N° Siret : Adresse : Code postal : Commune : Les informations concernant le transporteur doivent être indiquées sur le bon de déchargement de chaque camion et à chaque tour

Déclaration daffiliation ou de radiation

CATÉGORIE BÂTIMENT CODE QUALIFICATION TRAVAUX PUBLICS CODE QUALIFICATION Apprenti employé (2)APE Apprenti employé APE Etam : position 1 ET1 Employé A ETA Etam : position 2 ET2 Employé B ETB

A nous retourner 72 heures avant les premiers dépôts

Raison sociale : N° SIRET : Adresse : Commune : Commune : Adresse : N° SIRET : Raison sociale : Commune : Adresse : N° SIRET : Raison sociale : florence duprecarrieresdelouest frprécise rue, n, lieuditBRIUES Code déchets 7 2 BETON Code déchet : 7 TERRES ET PIERRES Code déchet 2 2 2 MELANES DE BETONS TUILES ET CERAMIUES Code déchet 7 7

Déclaration de découverte fortuite de pollution Mémoire des

Observations de Terrain (partie OT) et des Mesures de Gestion engagées (partie MG) Date et nom et signature du Déclarant Pour plus d’informations sur cette procédure et sur la marche à suivre en cas de découverte fortuite de pollution,

4 DEMANDE DE RACCORDEMENT AU RESEAU PUBLIC D’ASSAINISSEMENT