[PDF] feuille de soins bucco-dentaires numéro de facture

Feuille de Soins dentaires (1/2) - cnssma

Feuille de Soins dentaires (1/2) ObligatoireInformation Facultative Nature de la demande Nature de la demande * EP * * Exécution Partie réservée à l'assuré Nom et Prénom * N° Immatriculation * N° de la carte d'Identité Nationale * Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré * Conjoint * * Enfant Adresse * Montant des frais *

Feuille des soins bucco-dentaire - CNSS

praliciens sur cllague dc soins, La feuille de ainsi que les pieces justificalivcs présen(ées CNS S dans les deus suivent des soins dentatre La fet ille de soins de la prothése dentaire a nsi que es p'èces justificatives Ctre presentees CNSS darts les la place de la dema're détlnitvve La dc soirs de Porthodontie ainsi pièces

Référentiel à l’usage des agences CNSS

Les soins dentaires comprennent les soins dits « conservateurs » (détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation, etc ) et les soins « chirurgicaux » (extraction, etc ) La feuille des soins dentaires doit être bien remplie par le praticien (Dates, cachets, actes, signatures etc) et accompagnée des pièces justificatives

feuille de soins bucco-dentaires numéro de facture

No votre feuille de soins bucco-dentaires changement d’organisme d’assurance maladie: prenez contact avec votre nouvel organisme d’assurance maladie pour le ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué), La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l'assuré(e):

Soins reçus à létranger cerfa Déclaration à compléter par l

soins dentaires} date date préciser la nature GH O DFWH : hospitalisation du au préciser lD QDWXUH GHV VRLQV: soins ambulatoires SOINS RECUS DANS L'UE/EEE/Suisse (à compléter obligatoirement) indiquer la spécialité : 1

eservicescnopsorgma

La feuille de soins doit être accompagnée de N' Dossier toutes les pièces justificatives originales (ordonnances médicales, factures, résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire) Le nom et prénom de la personne soignée doivent être ponés par les praticiens eux mêmes sur chaque feuille de soins

FEULLE DE SOINS mail BAF mod RR - La marocaine vie

Etablir une feuille de soins par personne traitée et par évènement (Maladie, hospitalisation ou accident) Le nom et prénom de la personne traitée doivent être portés par les praticiens eux-mêmes sur chaque feuille de soins La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièce s jus ti caives originales Les f cture quittées,

POURQUOI CE GUIDE - OFPPT

Pour les soins Dentaires, le chirurgien-dentiste doit mentionner : o Numérotation des dents traitées o Date effective de chaque soin o Coefficients correspondant aux interventions réalisées o Position des dents traitées sur le schéma dentaires o Montant des frais En cas de présentation d’un dossier optique:

Prise en Charge des Médicaments en Mode Tiers Payant

Évolution du Panier de Soins Panier de soins au démarrage de lʼAMO: Panier de soins à partir du 1er Février 2010: # Tous les soins ambulatoires, à lʼexception du dentaire remboursable chez les enfants

Rapport d’exposé sur Université Moulay Ismail

La CNSS, quant à elle, prend en charge la gestion de régime de base pour les salariés de secteur privé Une assurance complémentaire reste possible pour l’ensemble des salariés auprès des compagnies d’assurance privés Conscient des dérapages possibles et surtout de la nécessité de disposer d’instrument

[PDF] 'conformément feront I 'objet de décisions de recrutement qui - CNSS

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J JMAA J JMAA

MMAAA A

numéro d'immatriculation actes codes des actes montant des honoraires facturés dépass. frais de déplacement

MONTANT TOTAL

en euros (1+2+3)

l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoirel'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire

signature de l'assuré(e) I.K. nbre montantéléments de tarification CCAM o N numéro d'immatriculation activités dates des I.D. M.D.

Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.

PAIEMENT

Art. R. 161-40 et suivants du Code de la sécuritésociale Art. L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerredate nom et prénom ASSURE(E) (à remplir si la personne recevant les soins n'est pas l'assuré(e)) nom et prénom (à remplir par le médecin) code de l'organismede rattachement en cas de dispense d'avance des frais

ACTES EFFECTUES

impossibilité de signer

En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre

C, CS V, VS ayant effectué l'acte ou les actes

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

dispositif de coordination de soins - réseau de santé

PERSONNE RECEVANT LES SOINS ET ASSURE(E)

ADRESSE DE L'ASSURE(E)

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE DES ACTES

La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles L. 114-13 du Code de la sécurité sociale et 441-1 du Code pénal).

JJ MMA AA Anuméro de facture

JJ MMA AA A(si les actes sont soumis à la formalité de l'accord préalable, indiquez la date de la demande : )

nom et prénom

PERSONNE RECEVANT LES SOINS

(nom de famille suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) date de naissance xxxx*0x (la ligne "nom et prénom" est obligatoirement remplie par le praticien)

IDENTIFICATION DU PRATICIEN

PRATICIEN REMPLACANT

autres actes (TO,...)

S 315x

signature du praticien

JMAAJMAAJMAAJMAA

JMAAJMAA

JMAAJMAA

localisation feuille de soins bucco-dentaires identifiant

FSDSTO 10-2012

organisme d'assurance maladie. (facultatif) anatomiquelocalisation

òanatomiquelocalisation

anatomiquelocalisation anatomiquelocalisation anatomique (modificateurs, association,...) (nom de famille suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))J J J J M M M M A A A A A A A A AT/MP numéro autre date oudate

MALADIE

action de prévention accident causé par un tiersnon oui (si exonération du ticket modérateur, cochez une case de la ligne suivante) actes en rapport avec une ALD

ACTES dispensés au titre de l'art. L. 115(cf. la notice au verso : § précédé de "*"et les recommandations importantes)

CHIRURGIEN DENTISTE MEDECIN quelques conseils pour remplir votre feuille de soins bucco-dentaires o N

%changement d'organisme d'assurance maladie: prenez contact avec votre nouvel organisme d'assurance maladie pour le

ou (si celui-ci ne vous a pas été communiqué), La première information à donner concerne la personne recevant les soins et l'assuré(e): ou de l'attestation papier qui l'accompagne, y compris le code de l'organisme de rattachement. si vous êtes la personne recevant les soins mais pas l'assuré(e), écrivez : si vous êtes la personne recevant les soins et aussi l'assuré(e), inscrivez seulement : - votre numéro d'immatriculation, - votre date de naissance,

- Si vous ne payez pas votre praticien, celui-ci remplit l'ensemble de cette rubrique, sur présentation de votre carte Vitale

Toutes les autres rubriques de la feuille de soins sont à remplir par votre praticien. Vous pouvez l'aider en lui

- votre numéro d'immatriculation (il est indiqué sur votre carte Vitale et sur l'attestation papier qui l'accompagne),

- le nom et le prénom de l'assuré(e) auquel (à laquelle) vous êtes rattaché(e) et son numéro d'immatriculation,

?complétez enfin cette rubrique en indiquant votre adresse.

?Si l'acte qu'il effectue est en rapport avec l'affection de longue durée (ALD), il doit le préciser dans la case prévue à cet effet.

?Si vos soins sont liés à un accident causé par une personne autre que vous-même, précisez-le lui ainsi que la date de cet

?Si vos soins sont liés à un accident du travail, ou à une maladie professionnelle, présentez à votre

changement de compte bancaire, postal ou de caisse d'épargne

Prévenez votre organisme d'assurance maladie à l'occasion d'un changement intervenant dans votre situation, comme, par

N'oubliez pas de signer votre feuille de soins.

Le bon remplissage de votre feuille de soins est la garantie de votre remboursement par l'assurance maladie.

Recommandations importantes :

informations contenues dans votre carte Vitale ou sur l'attestation papier qui l'accompagne.

- Si vous payez votre praticien, celui-ci indique uniquement vos nom et prénom, selon vos indications, ou en reprenant les

Les autres lignes de cette rubrique sont à compléter par vous-même (le code de l'organisme de rattachement ne doit pas être indiqué

dans ce cas) : obligatoirement figurer sur la feuille de soins xxxxx#xx

S 31xxS 31xx

praticien la feuille accident. Ces renseignements, recueillis sous votre responsabilité, doivent

car ils permettent à l'assurance maladie de récupérer les frais relatifs à votre accident auprès de l'assureur de la personneayant causé cet accident.

d'accident du travail/maladie professionnelle qui vous a été remise par votre employeur ou par votre organisme d'assurancemaladie.

exemple en cas de :

transfert de votre dossier afin de ne pas retarder le remboursement de vos soins et prestations. Votre ancien organisme

d'assurance maladie peut vous aider dans cette démarche, apportant les informations vous concernant. ?changement d'adresse.

?Si vos soins sont dispensés au titre de l'article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de

guerre, il doit le préciser en cochant la case prévue à cet effet.

Si votre praticien a coché la case "ACTES dispensés au titre de l'article L. 115", la feuille de soins doit être adressée à l'organisme gestionnaire mentionné sur votre attestation de pensionné(e). : envoyez-lui votre nouveau relevé d'identité de compte,

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