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FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU GUICHET D’ACCÈS POUR LA CLIENTÈLE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU GUICHET D’ACCÈS POUR LA CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE IDENTIFICATION DE L’USAGER PROCÉDURES Pour vous inscrire, vous devez remplir en totalité le formulaire et annexer la liste de vos médicaments, si pertinent Si votre état de santé change, il est de votre responsabilité de compléter un nouveau

DEMANDE D’INSCRIPTION AU GUICHET D’ACCÈS POUR LA CLIENTÈLE

Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille a/s Direction des soins et des services clientèles 74, rue Ambroise-Fafard Baie-Saint-Paul (Québec) G3Z 2J6 G0A G3H G3L G3M G0A G0V G0T G3Z G4A G5A SECTION A MODIFICATION D’UNE DEMANDE D’INSCRIPTION No RAMQ * Nom de famille * Prénom * Date de naissance (aaaa-mm-jj) *

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Centre de santé et de services sociaux de Gatineau Je donne au guichet d'accès pour la clientèle sans omnipraticien l'autorisation de conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée, le tout dans le respect le plus strict des règles de confidentialité Par la même occasion, j'autorise le guichet d'accès à

Nouveau service en ligne – Guichet d’accès à un médecin de

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GMF HSF – Formulaire inscription Guichet d’accès – Mis à jour : 2015-01-15 Page 1 de 7 Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille (Guichet d’accès pour la clientèle orpheline [GACO]) ---- ATTENTION ---- Avant de remplir le questionnaire ci-joint, veuillez lire attentivement toutes les instructions ---- ATTENTION

Améliorer le processus d’inscription auprès d’un médecin de

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Formulaire 4174 - Demande d’accès aux services en ligne

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Guichet d’accès pour la clientèle sans médecin de famille (GAMF) A ompagnement à la po édu e d’ins iption à t ouve un méde in de famille Pour usager Téléphone : 514 527-2318 En ligne : www gamf gouv qc ca Santé mentale jeunesse (0-17 ans) Évaluation et orientation vers les services appropriés

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