Demande de Remboursement - cfllu
Demande de Remboursement Prière de compléter la demande de façon lisible en lettres majuscules d'imprimerie avec un stylo à bille de couleur noire ou bleue Un remboursement ne peut être fait que si les dispositions tarifaires le permettent Les titres présentés au remboursement doivent être émis par les points de vente CFL au Luxembourg
DemanDe De remboursement De frais De thérapie
DemanDe De remboursement De frais De thérapie Alcoolisme, toxicomAnie, jeu compulsif, dépression mAjeure ou comportement Violent No Rue Ville Province Code postal Nom de la personne autorisée de l’établissement (en lettre moulées) Titre No de téléphone Signature Date (AAAA-MM-JJ) 1 identificAtion de l’Assuré Nom Prénom
Formulaire 4387 - Demande de remboursement (frais accessoires)
Demande de remboursement (frais accessoires) Ce formulaire sert à faire une demande de remboursement pour des frais accessoires liés à des services médicaux, dentaires, optométriques ou pharmaceutiques Il sert également à faire une demande de révision 4387 235 19/08 Nom de famille à la naissance Prénom à la naissance Sexe 1
Demande de plan de remboursement échelonné
FORMULAIRE C39 1 Cette page vous est destinée ; ne la joignez pas à votre demande Demande de plan de remboursement échelonné Vous devez payer le montant dû dans les 21 jours calendrier Si vous ne pouvez payer ce montant en une fois dans le délai prévu, vous pouvez demander un plan de remboursement échelonné au moyen de ce formulaire
LG2016 Fiche présentation des factures et modèle de subrogation
- une demande de remboursement sur papier libre, - un relevé d’identité bancaire ou postal original; - la fiche, complétée, de création de l’identité du tiers dans le logiciel de paiement CHORUS (annexe 2) ; - l’imprimeur devra indiquer sur chaque exemplaire de la facture la date et le mode de règlement
FAIRE UNE RÉCLAMATION - Le Baobab Bleu
de l’expéditeur Objet de votre demande Lieu et date Formule d’appel Corps de la lettre: Vous expliquez en tout détail ce qui s’est passé (normalement avec le passé composé) : qu’avez-vous acheté, où, quand, quel est le problème Vous faites votre demande: remplacement, remboursement du produit Formule de politesse Signature
Modèle de lettre pour demander une baisse du montant des
l’allongement de sa durée de remboursement Pour cela, vous pouvez adresser une lettre à l’établissement de crédit auprès duquel vous avez souscrit votre crédit pour lui expliquer votre situation et lui demander s’il serait possible de diminuer le montant de vos mensualités
modele de lettre de demande dun plan de paiement
Modèle de lettre : Demande d’un plan de paiement Envoi par recommandé (votre nom et adresse) (lieu, date) (nom et adresse du fournisseur) Objet : Demande de plan de paiement pour la facture portant le numéro (numéro de la
Réf : Ne 20181E NED’S EXPAT - APRIL International
• Formulaire de Demande d’entente préalable (à faire compléter par votre médecin avant d’engager certains soins ou traitements), • Formulaire de Demande de remboursement (à joindre à vos factures et prescriptions médicales) Si Vous êtes Adhérent, Vous pouvez consulter :
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