4e, Séquence 1 : Pourquoi composer des musiques qui se répètent
Nous entendons un crescendo car tous les instruments jouent de plus en plus fort Nous entendons un crescendo instrumental car les instruments s’ajoutent et se superposent progressivement 3 Choisis la bonne définition pour le mot crescendo : Evolution progressive de l’intensité, du moins fort au plus fort Augmentation du rythme
La musique narrative
- Crescendo (de plus en plus fort) - Decrescendo (de moins en moins fort) La densité de l’ocheste, c’est le nombe d’instuments jouant une même patie Plus il y a d’instuments, plus la densité est fote
2014 EDITION Preparatory Rudiments
choisissez la définition appropriée 10 Example/Exemple: forte loud fort soft doux mezzo piano moderately slow modérément lent moderately soft modérément doux ritardando slowing down gradually en ralentissant peu à peu becoming softer en diminuant crescendo becoming softer en diminuant becoming louder en augmentant legato smooth
La voix est-elle un instrument comme les autres
que Depuis la fin du 19 pon Chanter a Intensité Crescendo Onomatopée 4 Pour aller plus loin 6 Mots à retenir Registre: c’est la hauteur du son Timbre : c’est le son caractéristique de l’instrument ou de la voix
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Je connais la définition du mot accumulation Je connais la définition du mot tutti Des Capacités en Education Musicale Je sais interpréter le rythme du boléro 3 fois de suite sans interruption Je sais identifier un morceau qui est basé sur un ostinato Je sais identifier le procédé d’accumulation Je sais identifier un crescendo orchestral
méthodes de vente et stratégie d’approche clients
La vente anonyme • Méthode de vente dans laquelle on ne cherche pas à connaître, identifier, qualifier, enregistrer et utiliser des informations relatives à chaque client;
Introduction générale au Droit des affaires OHADA
Ce nombre est allé en crescendo d’annéeen année Le domaine agro-pastorale et de micro finance, rien u’auCameroun, compte plus de 482 coopératives Au Sénégal l’atisanat représente 10 du PIB et procure un emploi à environ 400 000 personnes Il y a de nos jours un essor de nouvelles initiatives coopératives comme les
5 Annexe 2, Principes dornementation et exemples
pour chacun une brève définition « moderne » Cette liste nous est donnée par Michel Pignolet de Montéclair dans sa publication de 736, Principes de musique1 Il est plus qu’utile pour l’amateur de musique baroque de consulter les ouvrages de ce genre, ne serait-ce que pour constater les incroyables précisions de leurs auteurs
Syndromes coronariens
Définition de l’IDM : C’est une nérose is hémique systématisée du mus le cardiaque de surface supérieure à 2 cm2, le plus souvent due à une thrombose occlusive rutale d’une artère oronaire On distingue : Syndrome Coronarien Aigu sans sus-décalage permanent du segment ST: ’est lorsque le
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4e année médecine - Rotation 3 - 2015/2016 ISM Copy
Module de Cardiologie
Définitions
Les syndromes coronariens regroupent l'angor instable = SC ST- et l'IDM с SC STн car ils ont une
même origine physiopathologique : une réduction brutale du flux sanguin coronaire, secondaire à
supérieure à 2 cm2, le plus souvent due à une thrombose occlusive brutale d'une artğre coronaire
On distingue :
¾ Syndrome Coronarien Aigu avec sus-décalage permanent du segment ST : qui justifie uneFacteurs de rupture de la plaque
Composition de la plaque en lipides et tissu fibreuxSolidité de la chape fibreuse
L'inflammation
Les Syndromes Coronariens Aigus se caractérisent par une thrombose coronaire qui peut être totalement ou partiellement occlusiveLa thrombose coronaire totale et permanente entraine une nécrose myocardique qui débute 15 à 30
minutes en absence de réseau collatéral et la nécrose complète nécessite 4 à 6 heures d'occlusion
Elle progresse de la région sous-endocardique vers la région sous-épicardique Nécrose Î Trouble de la fonction systolique du Ventricule Gauche : ¾ Trouble de contraction segmentaire (Akinésie - Hypokinésie)¾ L'altĠration de la fonction ǀentriculaire gauche globale est proportionnelle ă l'Ġtendue de la
zone de nécrose : à partir de 20 à 25 % AE Insuffisance Ventriculaire Gauche à partir de 45 % AE Choc cardiogénique
Diagnostic positif
Syndrome Coronarien sans sus-décalage ST :
Angor de novo : angor
d'effort d'apparition récente (moins de 4 semaines) d'emblĠeévolutif et sévère
Angor crescendo :
aggravation brutale d'un angor stable avec crises plus fréquentes et plus prolongéesAngor spontané : au
repos de durée prolongée (y compris le Prinzmétal)Angor post-IDM : précoce ou tardif
Angor de Prinzmétal : c'est une forme particuliğre de l'angor spontanĠ caractĠrisĠ par :
¾ Douleurs spontanées, au repos, intenses ++¾ Douleurs prolongées, survenant à horaires fixes (nocturnes ++), à évolution cyclique et
récidivantes ¾ PossibilitĠ de syncope ă l'acmĠ de la crise ¾ ECG : anomalies de R et ST per-critiques, disparaissant après la crise (Holter ++) subite¾ Test de provocation au Méthergin ++
Syndrome Coronarien avec sus-décalage ST :
Typique :
¾ Signes fonctionnels :
Douleur : maitre symptôme.
9 Spontanée à début brutal
9 D'intensitĠ importante
9 Durée prolongée
9 Trinitro-résistante
Atypique :
Douleur épigastrique des IDM Inferieurs pouvant simuler une urgence abdominale Peut manquer chez sujets âgés ou diabétiques Tachycardie régulière
Bruits Cardiaques souvent assourdis
Chronologie des signes ECG :
Ischémie sous-
endocardique : 3 premières heures AEOndes T pointues,
symétriques, amplesLésion sous-
épicardique : Onde
de Pardée AE Sus- décalage du segmentST convexe vers le
haut englobant l'onde TOndes Q de nécrose :
> 0.04s et profonde (>1ͬ3 de l'amplitude de
o[}v Z 6e à 12e heures AE Séquelles d'IDMIschémie sous-épicardique :
négativation des Ondes T vers le 2e jourSignes en miroir :
¾ Sous-décalage ST dans les dérivations antérieures pour les IDM inférieurs et basaux¾ Sous-décalage ST dans les dérivations inférieures pour les IDM antérieurs ou latéraux
Dosage de la troponine :
Marqueur biologique précoce ++
Toute élévation même modérée
est sensible, permettant de détecter une souffrance myocardique mineure (micro- infarctus ++)Valeur pronostique ++
Signes échocardiographiques :
En urgence en cas de
complicationsSystématique à J1-J2
Systématique IDM non-compliqué : akinésie segmentaireComplications des syndromes coronariens aigus ST+
Complications précoces :
Troubles du rythme ă l'Ġtage auriculaire (Extra-Systoles Auriculaire, Fibrillation Auriculaire, Flutter)
Troubles du rythme ă l'Ġtage ǀentriculaire (Exta-Systoles Ventriculaire, Tachycardie Ventriculaire,
Fibrillation Ventriculaire)
Troubles de la conduction (Bloc Sino-Atrial, Bloc Auriculo-Ventriculaire, intra-Ventriculaire) Complications hémodynamiques : Insuffisance Ventriculaire Gauche et choc cardiogéniqueComplications mécaniques : rupture en paroi libre du Ventricule Gauche, l'Insuffisance Mitrale aigüe
et la perforation septalePéricardite aigüe
Complications thrombo-emboliques : Thrombose Veineuse Profonde, Embolie Pulmonaire, thrombus intra-Ventriculaire Gauche, embolies artériellesExtension de la nécrose
Mort subite
Complications tardives :
Insuffisance cardiaque (myocarde en sidération ou en hibernation)Anévrysme du ventricule gauche
Insuffisance mitrale chronique
Angor post-infarctus
Syndrome de Dressler
Syndrome épaule-main
Prise en charge des syndromes coronariens aigus
Syndrome coronarien ST- :
Hospitalisation immédiate.
Aspirine per os 160 à 300 mg en 1 prise.
Héparine Non-Fractionnée en perfusion Intra-Veineuse à doses anticoagulantesDérivés Nitrés en perfusion continue : Trinitrine 1 à 3 mg/h ou Dinitrate d'isosorbide (Risordan) 2 à 8
mg/hȲ-bloquants (en l'absence de Contre-Indication) : Aténolol 50 à 100 mg/24 h en 1 à 2 prises.
Si ST sous-décalé et Troponine + : Clopidogrel et Inhibiteurs des récepteurs de la glycoprotéine IIB/IIIA
Surveillance régulière : clinique, biologique, et ECGCoronarographie dans les 72 h
Syndrome coronarien ST+ :
Urgence absolue (le plus précoce possible, < 6 h), hospitalisation en Unité de Soins Intensifs
Cardiologiques
Repos au lit strict, défibrillateur à proximité, Voie Veineuse Profonde, oxygénothérapie
Monitoring continu
Antalgiques majeurs morphinique en Intra-Veineuse et Anxiolytiques Reperfusion coronaire pour limiter la taille de l'IDM Thrombolyse Intra-Veineuse (pré-hospitalière ++) Toujours associée aux Héparines de Bas Poids Moléculaire et ă l'aspirine.Surveillance clinique et biologique spécifique
Angioplastie primaire de désobstruction :
¾ Elle est indiquée en 1ère intention si : Echec de fibrinolyse
Contre-indication de la fibrinolyse
Etat de choc
¾ A distance en : cas d'ischĠmie rĠsiduelle aprğs fibrinolyse. ¾ Rechercher des signes de reperfusion : diminution ou arrêt brutal de la douleur, diminution rapide du sus-décalage de ST, pic précoce des enzymes cardiaquesDilatation par ballonnets et stenting (PTCA) :
Pontage aorto-coronarien : si re-sténose ou lésions multiplesTraitement adjuvant :
Aspirine 250 mg/j en Intra-Veineuse Directe puis per osClopidogrel 75 mg/j
Héparine Non-Fractionnée en Intra-Veineuse efficace : Bolus de 70 UI/kg puis 500 UI/Kg/24h en Intra-Veineuse sur Seringue Electrique pendant 48, puis Héparines de Bas Poids Moléculaire ɴ-bloquants en Intra-Veineuse sauf Contre-IndicationDérivés Nitrés en Intra-Veineuse en perfusion continue tant que Tension Artérielle est > 100 mmHg
et FC < 120/min