Declaration of honour - gouvernement
Declaration of honour Author: updated by Roland Raele Created Date: 10/26/2020 8:22:56 AM
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Cette déclaration sur l'honneur doit être remplie pour chaque passage de frontière pendant la période du 27 janvier 2021 au 1er mars 2021 Si le voyage à l'étranger est fréquent et répétitif, une déclaration sur l'honneur doit être remplie une seule fois (voir en haut de ce formulaire) Toutefois,
Déclaration sur lhonneur
Déclaration sur l'honneur Author: updated by Roland Raele Created Date: 10/26/2020 8:22:56 AM
Declaration of honour - Europa
the name of the concerned applicant(s) if any in annex to this declaration): SITUATION OF EXCLUSION CONCERNING EACH APPLICANT YES NO a) it is bankrupt , subject to insol vency or w inding up procedures , its assets are being administered by a liquidator or by a court, it is in an arrangement with creditors, its
DECLARATION SUR LHONNEUR - Algeria CGNY
DECLARATION SUR L’HONNEUR Consulate General of Algeria New York REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MAE-AC-38
Déclaration sur l’honneur - French Bee
Déclaration sur l’honneur (Une déclaration par personne Pour les personnes mineures, la déclaration doit être signée par le responsable légal ) La présente déclaration permet aux pouvoirs publics de contrôler les conditions dans lesquelles vous entendez réaliser votre quarantaine à l’arrivée en Polynésie française
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DE RESPECT DES PRINCIPES RÉGISSANT
Déclare sur l’honneur, m’engager à respecter les valeurs et les principes régissant la République Française, ses lois, ses règles, ainsi que les autorités et institutions qui la représentent Fait pour servir et valoir ce que de droit,
ATTESTATION SUR L’HONNEUR - French Bee
Certifie sur l’honneur : • ne pas avoir été diagnostiqué au COVID-19 au cours des 14 jours précédant mon vol • ne présenter aucun symptôme d’infection lié au COVID-19 (fièvre, toux, perte de goût ou d’odorat, essoufflement) à tout moment au cours des 8 jours précédant mon vol
DECLARATION SUR L’HONNEUR DE REALISATION D’UN TEST DE
DECLARATION SUR L’HONNEUR DE REALISATION D’UN TEST DE DEPISTAGE ET D’ABSENCE DE SYMPTOMES D’INFECTION AU COVID-19 Cette déclaration est à présenter à la compagnie de transport par tous les passagers de 11 ans ou plus qui souhaitent voyager à destination des départements de la Corse-
DÉCLARATION SUR LHONNEUR (Annexe I à l’arrêté du 30/12/2010)
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR (Annexe I à l’arrêté du 30/12/2010) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERSONNES destinées à occuper le logement au titre de résidence principale Nom, prénoms Lien avec l'emprunteur Revenu Fiscal de Référence (le cas échéant individualisé et/ou reconstitué)
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DECLARATION SUR L'HONNEUR
DE REALISATION D'UN TEST DE DEPISTAGE
ET D'ABSENCE DE SYMPTOMES D'INFECTION AU COVID-19
Cette déclaration est à présenter à la compagnie de transport par tous les passagers de 11 ans ou plus qui souhaitent voyager à destination des départements de la Corse- du-Sud et de Haute-Corse entre le 19 décembre et le 8 janvier inclus.Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :
Demeurant :
Déclare sur l'honneur :
Ne pas présenter de symptôme d'infection au covid-19 et à ma connaissance ne pas avoir été en contact avec un cas conf irm é de covid-19 dans l es quatorze jours précédant mon départ. Avoir réalisé un test de dépistage RT-PCR ou antigénique moins de 72 heures avant mon embarquement concluant à une absence de contamination au covid-19. Je reconnais être informé que des contrôles seront effectués dans les aéroports et ports à l'arrivée en Corse comme au départ de l'île pour s'assurer du respect de cette obligation. Lors de ces contrôles, je devrai être en mesure de prouver avoir réalisé le test RT-PCR ou antigénique. Je devrai donc conserver tout au long de mon séjour la preuve du prélèvement fourni par le laboratoire, le pharmacien ou le professionnel de santé. A défaut d'avoir rempli mon obligation de test : • je m'expose à une amende de 135 euros et pouvant atteindre, en cas de récidive, une peine de prison de 6 mois et une amende de 3 750 €. • je serai orienté vers un poste de contrôle sanitaire à l'aéroport ou au port enCorse.
Fait à :
Le : à hSignature :
COVID-19 - DEPLACEMENTS A DESTINATION DE LA CORSE Afin de limiter la propagation du virus SARS-COV2 lors de votre déplacement, nous vous rappelons que les voyageurs de plus de onze ans doivent obligatoirement justifier d'un test virologique (PCR ou antigénique) réalisé dans les 72h avant le départ pour la Corse. Le passager doit également remplir une déclaration sur l'honneur certifiant l'absence de symptômes d'infection par la COVID-19 et de co ntact avec un cas déclar é ainsi que la réalisation d'un test.Afin de vous éclai rer de manière précise sur cette déclarati on sur l 'honneur, nous vous
proposons un auto-questionnaire que vous pouvez garder sur vous: il peut vous être utile si vous avez besoin de consulter un médecin lors de votre séjour.1- Durant les 15 jours qui précèdent mon voyage, ai-je présenté des symptômes de façon
inhabituelle? Tels que: (Cocher les cases) Une fièvre (température mesurée supérieure à 38°) Une toux ou une augmentation de la toux habituelle Un essoufflement inhabituel (quand je parle ou je fais un petit effort)Une perte de goût
Une perte de l'odorat
Une rhinorrhée (nez qui coule)
Des maux de gorge
Des douleurs thoraciques
Une fatigue inhabituelle, ou une altération de l'état général Des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituellesDes maux de tête inexpliqués
Des nausées ou vomissements
Une confusion (pensées "qui se mélangent», désorientation)Des diarrhées inhabituelles.
Si j'ai présenté un ou plusieurs symptômes, j'en parle à mon médecin.2- Ai-je été en contact étroit (en face à face, à moins d'1 mètre et/ou pendant plus de 15
minutes, sans masque ni pour moi ni pour le patient) avec une personne diagnostiquée positive à la Covid-19 durant les 15 jours qui précèdent mon voyage ou avec une personneprésentant un ou plusieurs des signes listés ci-dessus, sans mesure de protection dédiée?
Oui NonSi oui, j'en parle à mon médecin.
ENSEMBLE, MAIS RESPONSABLES
ü Si mon test est positif, je m'isole et reporte mon déplacement. ü Pendant le trajet, je me munis de plusieurs masques et de gel hydro-alcoolique et je respecte les mesures barrières : port du masque, lavage des mains, distanciation physique pendant le voyage.ü A mon arrivée, dans les ports et aéroports, un contrôle de ma température corporelle, par
caméra thermique, me sera proposé. ü Pendant mon séjour, si je (ou une personne de mon entourage) présente des symptômescités ci-dessus, je contacte le 116 117 : un médecin m'orientera au plus près vers une (télé)
consultation et j'effectue, si besoin, un test nasopharyngé RT-PCR ou antigénique. ü La liste des centres de prélèvement est disponible sur www.sante.fr. ü Dans l'attente de cette consultation ou du résultat de mon test, je m'isole et je porte un masque. ü Si j'ai des difficultés respiratoires, j'appelle immédiatement le 15 (ou le 114 pour les personnes sourdes et malentendantes). ü Avant mon séjour, je télécharge l'application TousAntiCovid et je me déclare.quotesdbs_dbs12.pdfusesText_18