Déclaration en cas de maladie ou d’accident
A renvoyer à Allianz Belgium s a Assurance Hospitalisation Sinistre Santé – 10 C2ES Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Renseignements généraux Nom, prénom et numéro matricule de membre du personnel assuré : (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Adresse : Rue : N°/Boîte : Code postal / Localité : Tél
Medical Questionnaire - Allianz Care
As the applicant, I sign this declaration and Medical Questionnaire for and on behalf of all persons included in this Medical Questionnaire Applicant’s signature Applicant’s printed name Date DDMMYY Allianz Worldwide Care SA, acting through its Irish Branch, is a limited company governed by the French Insurance Code
Mediclaim Insurance/UIN- BAJHLIP21536V022021/Page 2 of 21
Bajaj Allianz General Insurance Company Limited Mediclaim Insurance/UIN- BAJHLIP21536V022021/Page 3 of 21 2 19 Hospitalisation Hospitalization means admission in a Hospital for a minimum period of 24 consecutive ‘In-patient Care’ hours except for
ALLIANZ HOSPITAL INCOME PROTECT ALLIANZ ACCIDENT PROTECT
Claim for hospitalisation (Allianz Hospital Income Protect) 住院入息索償 (安聯住院入息保障) - Completed and duly signed Claim Form 已填妥之索償表格 - Copy of medical receipt(s)/ bill with diagnosis 附有臨床診斷之醫療收費單據副本 - Copy of discharge slip/ summary 出院紙 / 出院撮要副本
Claim Form May2019 - Bajaj Allianz General Insurance
vii Pre-Hospitalisation period: days viii Post Hospitalisation period: days b) Claim for Domiciliary Hospitalisation: Yes No (If yes, provide details in annexure) c) Details of Lump sum / cash benefit claimed: i Hospital Daily Cash Rs ii Surgical Cash Rs iii Critical illness Benefit Rs iv
Travel Insurance Claim Form
Please contact Allianz Global Assistance on 0800 630 117 for access including the Declaration on page 7 Dental and/or Hospitalisation Claim
Mediclaim Insurance Policy Wordings - IRDAI
1 In-Patient Hospitalisation expenses: In the event of any claim/s becoming admissible under this policy, below expenses are paid subject to policy terms and conditions a Room, Boarding Expenses provided by the hospital / nursing home b Nursing Expenses c Surgeon, Anesthetist, Medical Practitioner, Consultants, Specialists Fees d
Bajaj Allianz General Insurance Company Limited Regd & Head
I also consent & authorize Bajaj Allianz General Insurance Company Limited, to seek necessary medical information / documents from any hospital / Medical Practitioner who ha s attended on the person against whom this claim is made
SURGICAL AND HOSPITALISATION EXPENSES CLAIM FORM
SURGICAL AND HOSPITALISATION EXPENSES CLAIM FORM It is important that a complete answer be given to every question If insufficient space is provided for your answers please continue on a separate sheet When you see Yes/No please tick appropriate box INSURED OR POLICY HOLDER 1
CLAIM FORM PART A - Apollo Munich Health Insurance
SECTION H - DECLARATION BY THE INSURED Read declaration carefully and mention date (in dd:mm:yy format), place (open text) and sign PART B (TO BE FILLED IN BY THE HOSPITAL IN CASE OF CASHLESS CLAIMS) The issue of this Form is not to be taken as an admission of liability Please include the original preauthorisation request form in lieu of PART A
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A renvoyer à Allianz Belgium s.a.
Assurance Hospitalisation
Sinistre Santé
- 10 C2ESRue de Laeken 35
1000 Bruxelles Renseignements généraux
Nom, prénom et numéro matricule de membre du personnel assuré (nom de jeune fille pour les femmes mariées)Adresse :Rue :N°/Boîte :
Code postal / Localité :Tél. :
Compte bancaire (IBAN) sur lequel les frais doivent être payés : Etes-vous assuré pour les frais encourus auprès d'une autre com pagnie ?OuiNonSi oui, laquelle :
(nom, adresse, police et / ou numéro de sinistre)Accident :
(à compléter par la personne soignée en cas d'accident du t ravail, de la vie privée ou sportif) L'hospitalisation a-t-elle été causée par un accident ?OuiNonDate et heure de l'accident:
S'agit-il d'un accident du travail ou sur le chemin du travail ?OuiNon
Causes et circonstances détaillées de l'accident :Endroit exact de l'accident :
Noms et adresses des témoins :
Estimez-vous qu'il y a un tiers responsable :
OuiNon
Si oui, nom et adresse :
Compagnie d'assurance :N° du contrat :
Y a-t-il eu constat de police ?
OuiNon
Si oui, n° du procès-verbal :
Déclaration en cas de maladie ou d'accident
Remplir également le verso s.v.p.
V750FR - 120301
Personne soignée
Nom, prénom :
Date de naissance :Sexe :
HommeFemme
Lien de parenté avec le membre du personnel :
Période d'hospitalisation : duau
Attestation médicale
A remplir par vous-même ou à votre demande par votre médecin tr aitantNature de la lésion ou de l'affection :
Quel est le traitement appliqué ?
Date de la première consultation :
Existe-t-il un rapport avec un accident ou une maladie antérieure ?Code I.N.A.M.I.
En cas de chirurgie, mentionner le code I.N.A.M.I. de l'intervention chirurgicale. Protection de la vie privée et droits des personnes enregistrées Les données à caractère personnel communiquées à Allianz Belgium s.a. servent exclusivement pour les finalités suivantes : é val uation des risques assurés, gestion de la relation commerciale, du contrat d'assurance et des sinistres g arantis par le contrat, surveillance du portefeuille, prév ention des abus et des fraudes. A cesseules fins, elles peuvent, si nécessaire, être transmises à un réassureur, un expert ou à un conseil. Ces données sont accessibles par les services d'acceptation
et de gestion sinistres ainsi que par le Service juridique et de Complia nce dans le cadre d'un éventuel litige ou d'un contrôle et par le Service Audit dans le cadre strict des missions qui lui sont confiées. L'assuré donne par la présente son consentement quant au traite ment des données relatives à sa santé par le Service médical et par les destinataires précités lorsqu'il est nécessaire à la gestion du contrat ou d'un sin istre. L'assuré accepte que le preneur et l'intermédiaire puissent avoir connaissance du contenu du contrat et de ses éventuelles cla uses d'exclusion. Le défaut de communiquer les données requises peut entraîner po ur Allianz Belgium s.a., selon le cas, l'impossibilité pour elle ou son refus d'engager une relation commerciale, de poursuivre une telle relation ou d'exécuter une op ération que la personne concernée aurait sollicitée. Toute personne justifiant de son identité a le droit d'obtenir comm unication des données que le fichier contient à son sujet en adressant une demande datée et signée au service : Protection de la Vie Privée, Allianz Belgium s.a. , Rue de Laeken 35 à 1000 Bruxelles. Cette demande sera accompagnée d'une copie de sa carte d'identi té et mentionnera le nom et l'adresse du médecin auquel notre m decin conseil pourra communiquer les éventuelles données relatives à sa santé. Cette personne a, par ailleurs, le droit d'obtenir la rectification o u la suppression de ses données en cas d'inexactitude, ai nsi que de s'opposer au traitement à des fins de marketing direct en en faisant la mention expresse à côté de sa signature sur le présent document.