Modèle de formulaire d’autorisation de soins et de transport
Peut être reproduit pour des besoins de formation et pour être utilisé en milieu de garde Modèle de formulaire d’autorisation de soins et de transport d’urgence Nom de l’enfant _____ Date _____
Autorisation de soins : patient mineur
Pour un mineur, l’autorisation de soins signée par l’un des deux parents, titulaires de l’autorité parentale ou par le représentant légal est obligatoire (article R1112-35 du Code de la santé publique) Pièce(s) à fournir : Carte d’identité d’un des deux parents, titulaires de l’autorité parentale
Soins reçus à létranger cerfa Déclaration à compléter par l
si vous vous rendez dans ce pay s pour y recevoir un traitement médical, vous devez, dans certains cas, demander une autorisation préalable de prise en charge à votre caisse d'assurance maladie qui vous remettra le formulaire européen "S2" Pour en savoir plus, veuillez consulter le site "www ameli fr" pays de séjour Soins imprévus et
Autorisation de soins : patient mineur
Pour un mineur, l’autorisation de soins signée par les deux parents ou par le représentant légal est obligatoire ( article R1112-35 du Code de la santé publique ) L’absence de signature entraîne l’annulation de l’intervention (sauf en cas d’urgence)
Autorisation de visite d’un site
Afin de confirmer cette demande, le présent formulaire doit être rempli et signé par un signataire qui peut être, par exemple, l’administrateur d’un établissement de soins de santé, un professionnel de la santé, un propriétaire ou un fournisseur de services
FORMULAIRE D’ACCORD DE SOINS Version 2 – juillet 2017
formulaire d’accord de soins traitement des patientes epileptiques par les specialites depakine, depakine chrono, micropakine et generiques a base de valproate de sodium document à remplir et à signer
FORMULAIRE D’ACCORD DE SOINS Version 2 – juillet 2017 EPISODE
FORMULAIRE D’ACCORD DE SOINS EPISODE MANIAQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE Document à remplir et à signer Chez les femmes en âge de procréer, le traitement par valproate de sodium (spécialités DEPAKOTE et DEPAMIDE) est contre-indiqué chez les patientes présentant un
FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT DU CLIENT DES SSNA
o Formulaire normalisé de demande de paiement de soins dentaires o Formulaire d’information de l’Association canadienne des orthodontistes Veuillez noter que vous pouvez également utiliser le formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du Programme des SSNA (Dent-29) afin de soumettre votre demande de remboursement
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© Société canadienne de pédiatrie, 2008. Repris de l'ouvrage Le bien-être des enfants : Un guide sur la santé en
milieu de garde (2 eédition)
. Peut être reproduit pour des besoins de formation et pour être util isé en milieu de garde.Modèle de formulaire d'autorisation de soins
et de transport d'urgence Nom de l'enfant ________________________________________________________________________ ______Date _________________________________
Si, en tout temps, en raison d'une blessure ou d'une maladie soudaine, mon enfant doit re cevoir un traitement, j'autorise les membres du personnel du milieu de garde à prendre l es mesures d'urgence qu'ils jugent nécessaires pour le protéger pendant qu'il est sous leur garde.Je comprends qu'ils devront peut-être téléphoner à un médecin, interpréter et exécu
ter ses directives et transporter mon enfant à l'hôpital ou au cabinet d'un médecin, peut-être même en ambulance.Dans la mesure du possible, il sera transporté à l'hôpital ______________________________________________
___________________ou ils communiqueront avec le médecin suivant (nom et adresse du médecin) _____________________________
___________________ ___________________ ___________________ .Je comprends qu'ils peuvent prendre ces mesures avant de communiquer avec moi et que je serai responsable des
dépenses reliées au traitement, y compris les frais d'ambulance. Signature d'un parent ________________________________________________________________________ _Signature de la directrice ou de l'administratrice du milieu de garde _____________________________________
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