SECTION 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (OBLIGATOIRE)
SECTION 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (OBLIGATOIRE) Veuillez s’il vous plaît remplir la présente section Tous les renseignements demandés dans la section 1 doivent être fournis pour que votre formulaire soit pris en considération Si vous répondez en votre nom personnel Prénom : Nom : Si vous répondez au nom d’une organisation
Supplément de revenu garanti Formulaire de confirmation
Section 1 - Renseignements personnels (obligatoire) JJ / MM / AAAA JJ / MM / AAAA Qui est admissible pour faire une demande? •ésidents du Nouveau-Brunswick qui détiennent une carte d’assurance-maladie valide, qui Les r sont âgés de 65 ans ou plus et qui reçoivent le Supplément de revenu garanti fédéral sont
SECTION I : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET MOTIF DE L’APPEL
section i : renseignements personnels et motif de l’appel n ° de membre nom de famille prÉnom et deuxiÈme prÉnom adresse Électronique adresse – ligne 1 adresse – ligne 2 app / unitÉ / b p / r r ville province code postal pays tÉlÉphone (principal) tÉlÉphone (secondaire) motif de l’appel veuillez cocher une
Dénonciation - Qualification obligatoire
organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2 1) IMPORTANT: Les sections précédées d’un astérisque doivent être remplies Section 1 Renseignements sur les personnes qui dénoncent une situation * Section 2 Endroit, date et heure de l’infraction présumée * Section 3 Situation dénoncée
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À UNE ENQUÊTE DE SÉCURITÉ ET D
section 1 renseignements personnels Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle au Canada pour laquelle vous n’avez pas obtenu de pardon? Oui Non Si oui, veuillez fournir des renseignements à ce sujet (infraction, nom du corps policier ou de la ville et date de la condamnation)
Dénonciation – Qualification obligatoire
Notez que les renseignements fournis dans le contexte de la dénonciation sont confidentiels et protégés par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2 1) IMPORTANT: Les sections précédées d’un astérisque doivent être remplies Section 1
La persONNe adhéreNTe dOiT rempLir Les seCTiONs 1-2-3-7 eT
Vous avez le droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas échéant, de les faire rectifier en formulant une demande écrite à l’adresse suivante: SSQ, Société d’assurance-vie inc C P 10500, Succ
LA PERSONNE ADHÉRENTE DOIT REMPLIR LES SECTIONS 1-2-6 ET LES
la personne adhÉrente doit remplir les sections 1-2-6 et les sections 3 et 4 si nÉcessaire l’employeur doit remplir la section 5 la section 7 est rÉservÉe À ssq s’emploie sans carbone — Écrire fermement s v p c p 10500, succ sainte-foy, québec (québec) g1v 4h6
FORMULAIRE DE SOUMISSION PROFILS MÉTABOLIQUES
Les renseignements personnels recueillis dans ce formulaire seront traités conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2 1)
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