SECTION 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (OBLIGATOIRE)
SECTION 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (OBLIGATOIRE) Veuillez s’il vous plaît remplir la présente section Tous les renseignements demandés dans la section 1 doivent être fournis pour que votre formulaire soit pris en considération Si vous répondez en votre nom personnel Prénom : Nom : Si vous répondez au nom d’une organisation
Supplément de revenu garanti Formulaire de confirmation
Section 1 - Renseignements personnels (obligatoire) JJ / MM / AAAA JJ / MM / AAAA Qui est admissible pour faire une demande? •ésidents du Nouveau-Brunswick qui détiennent une carte d’assurance-maladie valide, qui Les r sont âgés de 65 ans ou plus et qui reçoivent le Supplément de revenu garanti fédéral sont
SECTION I : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET MOTIF DE L’APPEL
section i : renseignements personnels et motif de l’appel n ° de membre nom de famille prÉnom et deuxiÈme prÉnom adresse Électronique adresse – ligne 1 adresse – ligne 2 app / unitÉ / b p / r r ville province code postal pays tÉlÉphone (principal) tÉlÉphone (secondaire) motif de l’appel veuillez cocher une
Dénonciation - Qualification obligatoire
organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2 1) IMPORTANT: Les sections précédées d’un astérisque doivent être remplies Section 1 Renseignements sur les personnes qui dénoncent une situation * Section 2 Endroit, date et heure de l’infraction présumée * Section 3 Situation dénoncée
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT À UNE ENQUÊTE DE SÉCURITÉ ET D
section 1 renseignements personnels Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle au Canada pour laquelle vous n’avez pas obtenu de pardon? Oui Non Si oui, veuillez fournir des renseignements à ce sujet (infraction, nom du corps policier ou de la ville et date de la condamnation)
Dénonciation – Qualification obligatoire
Notez que les renseignements fournis dans le contexte de la dénonciation sont confidentiels et protégés par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (RLRQ, chapitre A-2 1) IMPORTANT: Les sections précédées d’un astérisque doivent être remplies Section 1
La persONNe adhéreNTe dOiT rempLir Les seCTiONs 1-2-3-7 eT
Vous avez le droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, le cas échéant, de les faire rectifier en formulant une demande écrite à l’adresse suivante: SSQ, Société d’assurance-vie inc C P 10500, Succ
LA PERSONNE ADHÉRENTE DOIT REMPLIR LES SECTIONS 1-2-6 ET LES
la personne adhÉrente doit remplir les sections 1-2-6 et les sections 3 et 4 si nÉcessaire l’employeur doit remplir la section 5 la section 7 est rÉservÉe À ssq s’emploie sans carbone — Écrire fermement s v p c p 10500, succ sainte-foy, québec (québec) g1v 4h6
FORMULAIRE DE SOUMISSION PROFILS MÉTABOLIQUES
Les renseignements personnels recueillis dans ce formulaire seront traités conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2 1)
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[PDF] Élections professionnelles
[PDF] Le statut d un travailleur handicapé en ESAT est particulier, n étant pas soumis aux dispositions du code du travail.
Supplément de revenu garanti
Formulaire de confirmation
N o de téléphone : 506-867-4515 N o sans frais : 1-800-332-3692 N o de télécopieur : 506-867-4872 N o de téléc. sans frais : 1-888-455-8322Plan de médicaments sur ordonnanceC.P. 690
Moncton N.-B.
E1C 8M7
Géré par Croix Bleue Medavie au nom du gouvernement du Nouveau-Brunswick1 de 2
Nom du demandeur :
: M F XLangue préférée
: Français Anglais Avez-vous bénéficié d'une assurance médicaments en vertu d'un autre régime de soins de santé au cours des 12 derniers mois?Oui Non
Si la réponse est " oui », à quelle date cette couverture a-t-elle pris fin ou prendra-t-elle fin?
Comment remplir ce formulaire
1.Les renseignements incomplets peuvent retar
der le traitement.Si vous
Qui est admissible pour faire une demande?
Section 2 - Document
Veuillez joindre le document suivant à ce formulaire. Une lettre de Service Canada indiquant le mois durant lequel le SRG a été a jouté à votre pensionSUITE AU VERSO / MM /
/ MM / page2 de 2 Géré par Croix Bleue Medavie au nom du gouvernement du Nouveau-BrunswickFORM-892F 05/22 Section 3 - Consentement à la communication de renseignements sur leSupplément de revenu garanti
Je, soussigné, autorise par la présente le ministère de l'Em ploi et du Développement social du Canada à fournir au responsable compétent du ministère de la Santé du No uveau-Brunswick ou à son agent de mise en oeuvre, des renseignements sur mon admissibilité au Supplément de revenu garanti et, le cas échéant, tout autre renseignement administratif me concernant, qu'ils soient f ournis par moi ou par un tiers. Ces renseignements devront être pertinents à la détermination et à la vérification de mon admissibilité auxprestations du Plan de médicaments sur ordonnance du N-B et utilisés à cette fin uniquement. Ils ne seron
t divulgués à personne d'autre ni à aucune autre organisation sans mon autorisation. Il est entendu que, si je le souhaite, je peux révoquer la présente autorisation à tou t moment, en adressant une demande parécrit au Plan de médicaments sur ordonnance du N-B. La présente autorisation est valide pour l'anné
e d'imposition en cours et toutes les années d'imposition subsé quentes, durant lesquelles les services assurés pourront être demandés et déterminés en vertu duPlan de médicaments sur ordonnance du N-B.
Section 4 - Déclaration personnelle et autorisation En signant ce formulaire de confirmation, je confirme que :Je présente une demande au Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) et je
fournis dans le présent formulaire des renseignements à cette fin. Je comprends que je peux retirer ma demande et annuler ma couverture en tout temps.Les renseignements fournis dans la présente demande sont, à ma connaissance, exacts. Je comprends que
transmettre des renseignements faux ou incomplets constitue une infraction.J'autorise le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick à recueillir mon numéro
d'assurance sociale, ainsi que des renseignements auprès de l'Assurance-maladie et de tiers, afin de vérifier
mon admissibilité au Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick.Je consens à informer le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick de tout changement
éventuel pouvant avoir des répercussions sur ma couverture. Je comprends que les renseignements personnels que je fournis ainsi que tous les renseignements personnels actuellement en la possession du Plan ou susceptibles d'ê tre collectés à l'avenir pourront être recueillis, utilisés ou communiqués aux fins d'application des modalités du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick.J'autorise le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick à recueillir, utiliser et divulguer
mes renseignements personnels en vertu des conditions énoncées ci-dessu s, aussi longtemps que je serai couvert par le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick.Je comprends que je peux révoquer mon consentement à tout moment. Dans certains cas, la révocation
de mon consentement peut mettre le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick dansl'impossibilité de me fournir la couverture ou les services assurés demandés.Nom du demandeur :