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a vez eu au cours des 4 dernières semainesPour répondre aux questions suivantes, il vous suffit de cocher la case qui correspond le mieux à
votre situation. Il n'y a pas de " bonnes » ou de " mauvaises » réponses. Si vous ne savez pas très
b ien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situationN ous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e).P renez tout le temps qui vous sera nécessaire.U ne fois ce questionnaire rempli, remettez le à votre médecin.U SP® Association Française d'Urologie, 2005, Tous Droits RéservésIl peut vous arriver d'avoir des fuites d'urine lors de certains efforts physiques, soit importants (tels
q u'une pratique sportive ou une quinte de toux violente), soit modérés (tels que monter ou d escendre les escaliers) ou encore légers (tels que la marche ou un changement de position).1 .Durant les 4 dernières semaines, pouvez-vous préciser le nombre de fois par semaine où v ous avez eu des fuites au cours d'efforts physiques :M erci de cocher une case pour chacune des lignes 1a, 1b et 1c.J amais de fuite d 'urineM oins d'une f uite d'urine par s emaineP lusieurs fuites d 'urine par s emaineP lusieurs fuites d 'urine par jour1 a.Lors des efforts p hysiques importants 0Ӂ 1Ӂ 2Ӂ 3Ӂ1 b.Lors des efforts p hysiques modérés 0Ӂ 1Ӂ 2Ӂ 3Ӂ1 c.Lors des efforts p hysiques légers 0Ӂ 1Ӂ 2Ӂ 3ӁP artie réservée au médecin : R eporter sur l'échelle ci-dessous la somme des items 1a + 1b + 1cS CORE " INCONTINENCE URINAIRE A L'EFFORT »0123456789 U SP® Association Française d'Urologie, 2005, Tous Droits Réservés Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, p rofessionnelles ou familiales :2 .Combien de fois avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d'un besoin u rgent ?0Ӂ 1Ӂ 2Ӂ 3ӁJ
amaisMoins d'une fois par s emaineP lusieurs fois par s emaineP lusieurs fois par jour3 .Quand vous êtes pris par un besoin urgent d'uriner, combien de minutes en moyenne p ouvez-vous vous retenir ?0Ӂ 1Ӂ 2Ӂ 3ӁP
lus de 15 minutesDe 6 à 15 minutesDe 1 à 5 minutesMoins de 1 minute4.Combien de fois avez-vous eu une fuite d'urine précédée d'un besoin urgent d'uriner que vous
n 'avez pas pu contrôler ?