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Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d’assurance 5 Date de prise d’effet souhaitée Montant de garantie souhaitée c Fractionnement Semestriel Annuel Echéance souhaitée Je soussigné(e) déclare qu’à ma connaissance, tous les renseignements donnés, que le questionnaire



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Les garanties sont acquises selon les Conditions Particulières établies sur la base du questionnaire préalable d'assurance, des Conditions Générales NO RC1006 et du(des) module(s) no DIA0607 "Assurances Professionnelles by Hiscox -Diagnostiqueurs immobilier", no RCE1006 et no RJP1006



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préalable d'assurance), des Conditions Générales N° RC1006 et du(des) module(s) n° DIA0607 "Assurances Professionnelles by Hiscox - Diagnostiqueurs immobilier", n° RCE1006 et n° RJP1006 Fait à Marseille, le 9 janvier 2013

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