BeneFit PLUS Modèle médecin de famille - Neuchâtel
médecin de famille Autres étapes du traitement Fonctionnement de BeneFit PLUS, modèle médecin de famille: procéder correctement en cas de problèmes de santé En cas de maladie ou d’accident 1 *En cas de problème de santé , vous consultez le médecin de famille que vous avez choisi (cabinet de groupe)
État octobre 2019 Fiches : Modèles alternatifs
Modèle Médecin de famille très contraignant, choix du médecin de premier recours restreint L'assuré s'engage à suivre les prescriptions du médecin (même pour des lunettes), faire tout ce qui favorise la guérison et éviter tout ce qui pourrait la ralentir
Nos assurances et prestations en détail Notre engagement pour
Modèle standard : pour chaque problème de santé, vous décidez quel médecin contacter helsana ch/fr/basis Libre choix du médecin Accès direct à des spécialistes BeneFit PLUS Médecin de famille Modèle médecin de famille : en cas de problèmes de santé, vous consultez d’abord votre médecin de famille ou votre cabinet de groupe
Fiches : Modèles alternatifs Etat au 09 - FRC
de soins avantageux L’ avis du centre de télémédecine est contraignant et les sanctions sévères Art 20 Art 16 * MPR = médecin de premier recours AOS = Assurance obligatoire de soin (modèle standard) * DIV = autre modèle MF = modèle médecin de famille Le symbole + signifie une liberté de choix favorable à l’assuré
Nouveautés à partir du er janvier 2021 En 2021, quelques
Baisse du rabais pour BeneFit PLUS Médecin de famille Pour BeneFit PLUS Médecin de famille, une légère baisse du rabais est néces-saire Le rabais maximal de 17 pour Helsana Assurances SA et Progrès As-surances SA est abaissé à 16 De plus, pour Helsana Assurances SA, le rabais BeneFit PLUS Médecin de famille passe de 15 à 13
TABLEAU DES MODÈLES D’ASSURANCE ALTERNATIFS
Pas de remboursement des prestations en cas de non-respect du contact de premier recours Modèle alternatif Adultes (26 ans et plus) Jeunes (entre 19 et 25 ans) Enfants (moins de 18 ans) Assurance Médecin de famille Région 1 Région 2 Région 1 Région 2 Région 1 Région 2 Agilia Win doc • Assura Médecin de famille •
Implementation of Health Links coordinated care plans for
plus de chances de s’inscrire dans les 5 des dépenses en santé les plus élevées, et la plupart sont toujours dans cette catégorie après 1 an Une approche collaborative intersectorielle a permis d’identifier et de recruter des patients ayant une DID auprès des agences de services développementaux Les patients présentaient des
rprofessionéinventer l’exercice de la
Médecine de famille Montréal, 2006-2010 Dr Luc Dallaire Médecine de famille Chaudière-Appalaches 2008-2012 Dr François Desbiens Médecine de famille Outaouais, Abitibi-Témiscamingue, 2008-2012 Dr Guy Dumas Médecine de famille Mauricie, Centre-du-Québec 2008-2012 Dr France Laurent Forest Médecine de famille Bas-Saint-Laurent, Gaspésie -
Le médecin généraliste et la mort de ses patients
Le médecin généraliste et la mort de ses patients INTRODUCTION La mort de leurs patients pose question aux médecins généralistes, qu’il s’agisse de l’accompagnement du patient ou de celui de la famille, avant et après le décès Or, on connaît peu de choses sur la façon dont les médecins vivent ces décès
Maintien et retour au travail-pl - uliegebe
Modèle de Sherbrooke: Loisel et al , 1997 Plan yDes faits qui étonnent yUne approche bio-psycho-sociale: pourquoi? yLe bio yLe psycho y Le social yLe système yDes pistes pour l’intervention La nature de l’incapacité Le modèle purement biologique : La maladie est la cause de l’incapacité MALADIE INCAPACITÉ Pourquoi?
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![BeneFit PLUS Modèle médecin de famille - Neuchâtel BeneFit PLUS Modèle médecin de famille - Neuchâtel](https://pdfprof.com/Listes/20/20598-20benefit-plus.pdf.pdf.jpg)
Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA,
Helsana Assurances complémentaires SA et Helsana Accidents SA.0723_Vers_BENEFIT_PLUS_2024_fr
Édition du 1er janvier 2024
conformément à la loi fédérale du 18 mars -maladie (LAMal)Table des matières
Dispositions générales
12 Personne assurée
3 45 Conclusion de
6 Suspension de la couverture accidents
7 Franchise annuelle à option
89 Résiliation par la personne assurée
10 Suspension par Helsana
Primes et participations aux coûts
11 Primes
12 Rabais sur les primes
13 Participations aux coûts
14 Émoluments
15 Communications, changement de domicile et
paiements16 Échéance des prestations
Droits et obligations de la personne assurée
17 Restriction dans le choix des fournisseurs et
fournisseuses de prestations18 Exceptions aux restrictions dans le choix des
fournisseurs et fournisseuses de prestations19 Urgence
20 Mesures de soins et de pilotage intégrés
21 Obligation de réduire le dommage
22Violation des obligations
2324 Protection et traitement des données
25 Voies de droit
26 Responsabilité
27 Entrée en vigueur
Dispositions complémentaires relatives au modèleBeneFit PLUS " Flexmed »
Dispositions générales
1 e forme particu- soins avec limitation du choix des fournisseurs et fournisseuses de prestations au sens de la loi fé- dérale du 18 mars -maladie -mala- die (OAMal). Sont assurées les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et de positions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances so- ciales (LPGA), les dispositions de la LAMal et complément aux dispositions légales.PLUS inclut divers modèles
pour le choix des fournisseurs et fournisseuses quel que soit le modèle retenu, à respecter les restrictions convenues pour le choix des fournis- seurs et fournisseuses de prestations et à suivre les mesures de soins et de pilotage intégrés.2 Personne assurée
Est assurée la personne mentionnée dans la po- 3 u- rance obligatoire des soins, en tenant compte des prestations (cf. ch. 17 à 21). En signant la propo-Édition du 1er janvier 2024
soins, conformément à la loi fédérale du 18 mars -maladie (LAMal) 2 4 dèles suivants avec les fournisseuses et fournis- seurs de prestations coordonnants correspondants : " Telmed » : un service de conseil-santé par té- léphone ou télémédecine ; " médecin de famille » : une ou un médecin de famille coordonnant·e ou un cabinet de groupe coordonnant ; " Flexmed » : parallèlement à la ou au médecin de famille choisi, la personne assurée peut se fournisseurs de prestations coordonnants. Les dispositions complémentaires relatives à ce modèle sont déterminantes.Début, modificatio
5 toute personne qui satisfait les conditions légales et approuve les restrictions définies par les pré- choix des fournisseuses et fournisseurs de pres- tations coordonnants et le respect des éven- tuelles mesures ordonnées. Sont réservées les dispositions concer rance (cf. ch. 8). Ne peuvent être admises dans été exclues pendant un certain temps de ce pro- 23).personne assurée choisit la fournisseuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e parmi
6 Suspension de la couverture accidents
Une personne assur
verture obligatoire pour les accidents profession- nels et non professionnels peut demander la suspension de la couverture accidents. Si la personne assurée perd sa couverture acci-7 Franchise annuelle à option
tion sur le montant des primes en optant pour une franchise annuelle plus élevée. Les détails sont réglés dans les prescriptions correspondantes de la Confédération et sont publiés sur le site Inter- la police. 8 Si le traitement médical par la fournisseuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e pas ou plus possible, la personne assurée est -so- cial dans lequel la personne assurée séjourne ou de transfert du domicile ou de la résidence habi- Si la fournisseuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e est retiré sana demande à la personne assurée de choisir une ou un autre médecin de famille dans un délai de 30 jours. Passé ce délai, elle est transféré·e Dans certains cas justifiés, la personne assurée peut changer de médecin de famille coordon- nant·e ou de cabinet de groupe coordonnant et choisir une nouvelle ou un nouveau médecin de famille coordonnant·e, ou un nouveau cabinet de demande de changement doit être communiquée par écrit directement à Helsana ; elle doit contenir les motifs et être effectuée avant de recourir aux prestations de la fournisseuse ou du fournisseur de prestations nouvellement choisi·e.9 Résiliation par la personne assurée
mois. La résiliation, qui doit être communiquée obligatoire des soins nouvellement choisie. Les dispositions légales sont réservées.10 Suspension par Helsana
PLUS ou un modèle de cette assurance moyen-
année civile. La personne assurée peut choisir, avec effet à la date de la suspension, entre une autre forme par- la personne assurée sur les possibilités dont elle dans le délai imparti, elle est automatiquement obligatoire des soins La suspension du modèle " Flexmed » entraîne automatiquement un transfert dans le modèle " médecin de famille » (pour autant que celui-ciÉdition du 1er janvier 2024
soins, conformément à la loi fédérale du 18 mars -maladie (LAMal) 3Primes et participations aux coûts
11 Primes
Si le près. Les primes sont en règle générale perçues et sont échues le premier jour de chaque mois. Si des de paiement ont été conve- nues, les primes sont échues le premier jour de la période correspondante. conséquences du retard. Un délai supplémentaire lui e caissées par voie de poursuites.12 Rabais sur les primes
des soins peut être accordé pour tous les mo- primes correspondant est déterminant.13 Participations aux coûts
Le montant de la franchise et de la quote-part
pour les prestations fournies à la personne assu- rée ainsi que celui de la contribution aux frais ment aux prescriptions de la Confédération en laLorsque Helsana rembourse directement les four-
nisseurs et fournisseuses de prestations, la per-Helsana les franchises annuelles convenues
et/ou les quotes-parts dans les 30 jours qui sui- vent la facturation. Si la personne assurée ne cable par analogie.14 Émoluments
La personne assurée dispose de plusieurs moda-
lités lui permettant de régler sans frais ses primes et ses participations aux coûts. Helsana peut fac- turer à la personne assurée les frais qui décou- lent de versements effectués à un guichet de la poste. des primes et participations aux coûts, tels que vont à la charge de la personne assurée.Pour les conventions de paiement par acomptes
en cas d'arriérés de paiements, des frais sont fac- turés. Le montant des frais dépend du montant de la créance ainsi que de la durée de rembourse- ment convenue.15 Communications, changement de
domicile et paiements Toutes les communications destinées à Helsana dans la police. La personne assurée reçoit vala- sana à la dernière adresse ou à la dernière adresse de paiement indiquée. Des informations complémentaires et autres communications offi- cielles relatives p. ex. aux modifications des pré- an- nuelle à la police. écrit et à l'avance à Helsana. Si un changement de domicile entraîne une modification de la prime,Helsana adapte la prime pour le premier jour du
mois suivant.Les versements sur un compte postal ou bancaire
en Suisse sont dépourvus de frais. Des frais de CHF 3. peuvent être déduits en cas de virement données bancaires, les paiements sont effectués et les16 Échéance des prestations
Le droit à des prestations naît au moment du trai- tement.Édition du 1er janvier 2024
soins, conformément à la loi fédérale du 18 mars -maladie (LAMal) 4Droits et obligations de la personne assurée
17 Restriction dans le choix des
fournisseurs et fournisseuses de prestationsLa personne assurée est tenue de toujours
cas échéant, à la représentante ou au représen- tant désigné·e par celle-ci ou celui-ci) avant de solliciter une prestation ou un traitement médical.Tenant compte de la situation individuelle de la
sures de soins intégrés (cf. ch. 20), la fournis- seuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e définit le processus de traitement adéquat et optimal (notamment en aiguillant la auxiliaires médicaux et/ou en lui enjoignant de les consulter). Le processus de traitement éventuel- lement prescrit doit obligatoirement être suivi par la personne assurée. Si, au cours du processus de traitement, un changement inattendu survient, ou si le temps de traitement prévu initialement ne suffit pas, la personne assurée est tenue de re- prendre contact avec la fournisseuse ou le four- nisseur de prestations coordonnant·e. Ceci vaut en particulier pour les maladies chroniques. vent également avoir des répercussions sur les as- surance pertinentes des assurances complémen- taires correspondantes étant alors déterminantes.18 Exceptions aux restrictions dans le
choix des fournisseurs et fournisseuses de prestations fournisseuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e avant de se soumettre à un exa- men gynécologique préventif ou en obstétrique.Pour les traitements ophtalmologiques ainsi que
pour une première prescription de lunettes ou len- tilles de contact, la personne assurée doit fournisseur de prestations coordonnant·e. Les adaptations subséquentes peuvent être effec- tuées directement par un ou une médecin spécia- liste en ophtalmologie et ne nécessitent pas une nouvelle prise de contact avec la fournisseuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e. Les traitements dentaires peuvent être effectués directement par un ou une dentiste et ne nécessi- tent aucun transfert par la fournisseuse ou le four- nisseur de prestations coordonnant·e.19 Urgence
à sa fournisseuse ou son fournisseur de presta- tions coordonnant·e chaque fois que cela est pos- sible. Si celle-ci ou celui- e ou le cas échéant du lieu de séjour.Il y a urgence lorsque
jugé, par elle-même ou par un tiers, comme pou- vant mettre sa vie en danger ou comme devant traitement immédiat. Un pro- blème de santé, nouveau ou récurrent, survenant en dehors des heures de consultation médicale ne peut être considéré systématiquement comme une urgence. rgence, la personne sa fournisseuse ou son fournisseur de prestations coordonnant·e dans les meilleurs délais et de lui gence.Si une consultation de contrôl
suite nécessaire, la personne assurée est tenue seur de prestations coordonnant·e. Avec son autorisation, le traitement peut aussi se pour- aussi longtemps que nécessaire.20 Mesures de soins et de pilotage
intégrés Si un plan global de soins est indiqué face à une maladie spécifique (notamment en cas de mala- die chronique ou potentiellement chronique), la mettre aux mesures spéciales de soins intégrés.Celles-ci peuvent
de Case Management ou inclure le choix de four- nisseuses ou fournisseurs de prestations particu- liers. Helsana, la fournisseuse ou le fournisseur de prestations coordonnant·e ou un prestataire tiers signalent ces mesures à la personne assu- rée, qui est tenue de les appliquer. sa fournisseuse ou son fournisseur de prestations coordonnant·e ou à Helsana, au moins 10 jours à raitements hospitaliers (ambula- toires ou stationnaires) prévus.La personne assurée est tenue de prendre en
avantageuses (p. ex. pharmacies de vente par alyses de laboratoire ou de moyens auxiliaires. Helsana ou la fournisseuse ou le four- nisseur de prestations coordonnant·e lui signale prescription du médicament le plus économique originale avantageuse. Si la personne assurée achète un médicament pour lequel une alterna- tive plus avantageuse existe, Helsana ou la four- nisseuse ou le fournisseur de prestationsÉdition du 1er janvier 2024
soins, conformément à la loi fédérale du 18 mars -maladie (LAMal) 521 Obligation de réduire le dommage
La personne assurée doit suivre les prescriptions de la ou du médecin, faire tout ce qui favorise la guérison et éviter tout ce qui pourrait la ralentir. 22rance. Cette dernière fait office de pièce de légiti- mation vis-à-vis des fournisseurs et fournisseuses trats correspondants, elle donne également droit à des prestations, p. ex. le retrait sans argent comptant dans les pharmacies de médicaments prescrits par la ou le médecin. doit être ni prêtée, ni transférée ni encore mise à dis- position de tiers de quelque manière que ce soit. retard. La personne assurée doit détruire immé- rance est établie répond du dommage causé à rance versées à tort et de prendre en charge les frais y relatifs. Demeure réservé le comportement non fautif.