[PDF] DOSSIER DINSCRIPTION - ch-perrensfr

CONDITIONS D’ADMISSION

N° de fax : N° de fax : COUVERTURE SOCIALE (Joindre les photocopies des attestations Sécurité Sociale et Mutuelle recto/verso à jour des droits) Sécurité Sociale Mutuelle Complémentaire Nom de l’assuré: N° Adhérent : N° d’immatriculation: Nom de l’organisme complémentaire : Adresse de la Caisse Régime obligatoire: Adresse:

CONDITIONS GÉNÉRALES D’ADHÉSION EN LIGNE - mutuelle MGC

prestations pour lesquels l’assuré n’a pas autorisé l’accès à son dossier médical visé à l’article L 1111-15 du Code de la Santé Publique; • la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18° de l’article L 162-5 du Code de la Sécurité sociale D’autres exclusions

Bulletin de modification (obligatoire)

- photocopie de l’attestation papier d’ouverture de droit à votre Caisse de régime obligatoire récente pour chaque assuré Si vous n’êtes pas en possession de votre attestation papier, elle peut être imprimée dans nos agences, sur simple présentation de la carte Vitale, - si enfant de plus de 20 ans dans l’une des situations

À COMPLÉTER PAR LE PATIENT ET À JOINDRE AUX RENSEIGNEMENTS

N° de téléphone : N° de téléphone : N° de fax : N° de fax : COUVERTURE SOCIALE (Joindre les photocopies des attestations Sécurité Sociale et Mutuelle recto/verso à jour des droits) Sécurité Sociale Mutuelle Complémentaire Nom de l’assuré: N° Adhérent : N° d’immatriculation: Nom de l’organisme complémentaire : Adresse de

DEMANDE DAIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE

MUTUELLE + NUMERO ADHERENT (facultatif) N I R (numéro de sécurité sociale) IDENTIFICATION DE L'ASSURÉ Première demande Renouvellement Augmentation d'heures DEMANDE D'AIDE MÉNAGÈRE À DOMICILE IDENTIFICATION DU CONJOINT CONCUBIN PACSE NOM (en majuscules) Prénoms Date de naissance DEMANDEUR Assuré Autre à préciser AUTRES PERSONNES

en partenariat avec Tél +33 (0)1 73 04 64 46 tr a v a i l l

Ma l a d i e-Maternité-in v a l i d i t é vieillesse ac c i d e n t s d u t r a v a i l - Ma l a d i e s professionnelles La cotisation trimestrielle est calculée sur une base choisie par l’assuré entre le minimum et le maximum indiqués ci-dessous RetRaite ComplémeNtaiRe

Cor 6377-1qxd:Cor 6377-1 - Comparateur de mutuelles

Covéa Risks ne peut jamais dépasser les dépenses réelles de l’assuré Si vous* bénéficiez de garanties de même nature auprès de plusieurs organismes assureurs*, vous* pouvez obtenir le paiement des prestations en vous* adressant à l’organisme de votre choix 2 L’objet de votre contrat

Demande d’adhésion Assurance Emprunteur

Les garanties prennent effet à la date de signature de l’offre de prêt, sous réserve de l’acceptation de l’adhésion par la Caisse de Crédit Municipal en délégation, ou par MUTLOG Le contrat vous couvre, tant que le prêt n’est pas remboursé et jusqu’à votre 80/85 e anniversaire en cas de Décès (selon les conditions fi

DOSSIER DINSCRIPTION - ch-perrensfr

Maison d'Accueil Spécialisée Yves Buffet : « Soleil des Jalles » Allée de Preuilha 33160 SAINT MEDARD EN JALLES Secrétariat Tél : 05-57-93-29-70 Fax : 05-57-93-29-75

DOSSIER D’INSCRIPTION - Œuvre de secours aux enfants

Œuvre de secours aux enfants 117,rue du faubourg du temple 75010 Paris 75010 PARIS 01 53 - Fax 01 53 DOSSIER D’INSCRIPTION NOM : Prénom : Ce dossier devra être rempli par l'organisme ou la personne qui formule la demande Il devra être adressé : Par courrier à l'adresse suivante : Maison d'Accueil Spécialisée

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[PDF] CALENDRIER du LYCEE, site SAINT PAUL ANNEE 2013-2014

[PDF] Calendrier. et tarifs. Vivez l aventure. du français. www.cavilam.com. Centre d'enseignement du français et de recherche pédagogique depuis 1964

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[PDF] CAP ESTHETIQUE COSMETIQUE PARFUMERIE

[PDF] CAP ESTHETIQUE-COSMETIQUE-PARFUMERIE

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[PDF] CAPCIEL CONDITIONS GENERALES. (en vigueur au 01.12.2013)

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Maison d'Accueil Spécialisée

Yves Buffet : " Soleil des Jalles »Allée de Preuilha

33160 SAINT MEDARD EN JALLES

Secrétariat Tél : 05-57-93-29-70 Fax : 05-57-93-29-75

DOSSIER D'INSCRIPTION

Nom et prénom :.................................................

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE EN :

□ INTERNAT □ EXTERNAT C e do s sier d evra être re mpli par l'organis m e ou la personn e qui formule la d e mand e.

Il d evra être adre s s é :

par courrier à l'adre s s e suivante :

Maison d'Accu eil S p é cialisé e

Yve s Buffet " S oleil d e s Jalle s »

Allée d e Preuilhac

33160 S AINT MEDARD EN J ALLE S

ou par fax au n°05-57-93-29-75 ou par m ail à l'adre s s e m ail suivante : vraoux@ch-p erren s.fr / hrizzo@ch-p erren s.fr

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »1/15

Ce dossier comprend 3 volets :

•N°1 : volet administratif(Page 3) •N°2 : volet pédagogique (Page 9) •N°3 : volet médical (Page 12) LI ST E DE S DOCUM ENT S A J OINDR E AU DO S SI E R :

P hotocopie s :

•Carte d'identité •Carte d'invalidité •Notification d'orientation •Carte d e s é curité s o ciale •Carte d e mutuelle •Atte station de re spon sabilité civile p ersonn elle •Juge m ent d e Tutelle •C o mpte s-rendu s et synthè s e s de s établiss e m ents fréqu enté s •C o mpte s-rendu s d'évaluations pluridisciplinaire s •Dernier projet d'acco mpagn e m ent •Do s sier m é dical (traite m ents...)

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »2/15

VOLET N°1 : ADMINISTRATIF

 ETAT CIVIL DE LA PERSONNE DONT L'ADMISSION EST DEMANDEE (Joindre la photocopie de la carte d'identité)Nom :....................................................................Prénoms : ................................................................

Né(e) le .............................. à ...................................................... Pays : ................................................

Sexe : ..................... Nationalité : ...................................................................

Demeurant à (commune) : .................................................................... Code Postal : ........................

Rue - Lieu dit : ..........................................................................................................................................

Tél : ...................................................... SITUATION DE FAMILLE (rayer les mentions inutiles) : * Célibataire* Marié(e) * Divorcé(e) * Veuf(ve) RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX concernant la personne dont l'admission est demandée

Nom et prénom du père : ................................................... Date de naissance : ..........................

Adresse : .....................................................................................................................................................

.................................................................................................................... Code Postal : .........................

Profession : ....................................................................................... Tél : ..............................................

Nom et prénom de la mère : ................................................ Date de naissance : ..........................

Adresse : .....................................................................................................................................................

.................................................................................................................... Code Postal : ..........................

Profession : ....................................................................................... Tél : ..............................................

Autres :

Nom et prénom : ..................................................................... Lien de parenté : .................................

Adresse : .....................................................................................................................................................

.................................................................................................................... Code Postal : ..........................

Profession : ....................................................................................... Tél : ..............................................

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »3/15

FRERES ET SOEURS :

Nom et prénomNée (le)ActivitéAdresse et téléphone  RELATIONS AVEC LA FAMILLE

La famille souhaite-t-elle un placement temporaire ou à long terme, des retours en famille réguliers

ou des visites sur place ? Quelles sont ses demandes ? PROTECTION JUDICIAIRE concernant la personne dont l'admission est demandée Bénéficiez vous d'une mesure de protection judiciaire x Ouix Non Si oui, laquelle (Entourer la mesure mise en place)

SAUVEGARDE DE JUSTICE - CURATELLE - TUTELLE

(Joindre la photocopie de la décision)Date du jugement :...................................................................................................................................

Adresse du tribunal : ..............................................................................................................................

Nom et adresse de l'administrateur légal: ..........................................................................................

Lien de parenté avec l'intéressé(e) :...................................................................................................

La personne pour laquelle le placement est sollicité est-elle informée ? x Ouix Non

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »4/15

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ADMISSION

Placement actuel de l'intéressé(e) : .................................................................................................

................................................................................................................. Tél : ..........................................

Nom et adresse du médecin référent : ...............................................................................................

................................................................................................................. Tél : ..........................................

Nom, adresse, qualité de la personne formulant la demande : .....................................................

................................................................................................................. Tél : ..........................................

Nom, adresse de l'assistante sociale ou de l'organisme formulant la demande :

................................................................................................................ Tél : ...........................................

AUTRES ETABLISSEMENTS FREQUENTES :

Nom de l'établissementAdressePersonnes à contacter (nom + téléphone)Période AVIS DE LA C.D.A.P.H (COMMISSION DES DROITS ET DE L'AUTONOMIE DES

PERSONNES HANDICAPEES) (Plus de 20 ans) Immeuble le Phénix 264 Bld Godard 33300 BORDEAUX1)ORIENTATION MAISON D'ACCUEIL SPECIALISEE

(Joindre la photocopie de la décision)Date d'application de la décision : ...................................... Durée : ................................

Date de fin de validité : ...........................................

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »5/15

2)PRESTATIONS concernant la personne dont l'admission est demandée

Percevez-vous l'une des prestations indiquées ci-dessous ?(Joindre la photocopie de la décision)PrestationsDate notification Date de fin

de validité

Allocations aux Adultes handicapés (AAH)

Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP)

Prestation de Compensation du Handicap (PCH)

Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé

(AEEH) et/ou complément. Autres (à préciser)......................................... N° d'allocataire CAF : .....................................

3)CARTE D'INVALIDITE

 (Fournir la photocopie de la décision et de la carte d'invalidité )Délivrée le : ...................................................... par : ...............................................................................

Numéro de carte : .......................................... Date de validité : ........................................................

Taux d'invalidité : .......................................... PERCEVEZ VOUS UNE OU PLUSIEURS PENSIONS ? (Exemple : pension d'invalidité)

NATURE NUMERO

D'INSCRIPTIONADRESSE DE L'ORGANISME DEBITEUR

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »6/15

ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PERSONNELLE Fournir la photocopie de l'attestation d'assurance Nom et adresse :........................................................................................................................................

N° de contrat.............................................. COUVERTURE SOCIALE concernant la personne dont l'admission est demandée

 Fournir la photocopie de l'attestation de la carte vitaleDROITS DE SECURITE SOCIALE ? (cocher la case) x Ouix Non

A quel titre ? (Cocher les cases ci-dessous) :

C.M.Ux Ouix Non

Assurance volontaire (ou personnelle) x Ouix Non

Ayant droit x Ouix Non

Autre cas (veuillez préciser) : ................................................................................................

Nom et adresse de la caisse de sécurité sociale : ...........................................................................

Numéro de matricule :

.............................................................Clé .........

SI VOUS ETES AYANT DROIT :

Nom de l'assuré (e) : ................................................................................................................................

Lien de parenté : .......................................................................................................................................

Nom et adresse de la caisse de sécurité sociale : ...........................................................................

Numéro de matricule :

.............................................................Clé ......... MUTUELLE OU ASSURANCE COMPLEMENTAIRE concernant la personne dont l'admission est demandée

 Fournir la photocopie de la carte de mutuelle ou/et assurance complémentaireBénéficiez vous d'une mutuelle ou/et d'une assurance complémentaire : x Ouix Non

Si oui, préciser le nom et l'adresse de l'organisme : .......................................................................

Nom de l'adhérent : ..............................................Numéro d'adhérent : ............................................

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MOTIVATIONS DE LA DEMANDE :

Nom, qualité et lien de parenté de la personne qui demande le placement : Fait à ....................................................... Le ............................................................

Signature de la personne

(pour laquelle le placement est sollicité)Fait à .......................................................

Le ............................................................

Signature du représentant légal

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VOLET N°2 : PEDAGOGIQUE

1. COHERENCE1. COHERENCE

Converser et /ou se comporter de façon logique

et sensée par rapport aux normes admises par

la société où l'on vit......................................................................................................

2. ORIENTATION2. ORIENTATION

Capacité à se repérer dans le temps, les

moments de la journée, les lieux et leur

3.AUTONOMIE

ALIMENTATION :

Utilisation de couverts, maintien à table,

mastication, particularités alimentaires

(hypersélectivité, goûts, mouliné, potomanie...).....................................................................................................

HYGIENE :

(Se lave seul ou non, type de stimulation nécessaire- supervision, stimulation verbale, prise en charge totale... - apprentissages

réalisés, appareillage).....................................................................................................

HABILLEMENT :

(S'habille seul ou non, type de stimulation nécessaire, capable de : se boutonner, utiliser la fermeture éclair, nouer des lacets, choisir des

UTILISATION DES TOILETTES :

Enurésie, encoprésie, tirer la chasse, utiliser du

papier hygiénique, se rhabiller...).....................................................................................................

MOTRICITE GLOBALE :

(Assurer ses transferts, se déplacer, se tenir

assis, monter des marches, utiliser le mobilier...).....................................................................................................

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »9/15

MOTRICITE FINE :

(Feuilleter un livre, découper avec des ciseaux, utiliser des objets, pinceau, feutres, stylo à

LES SENS :

(Vue, ouïe, repères dans le temps et /ou

l'espace, particularités tactiles...).....................................................................................................

SOMMEIL :

(Cauchemar, somnambulisme, agitation,

rythme, habitudes...).....................................................................................................

4.COMMUNICATION

(Décrire la situation actuelle, les progrès réalisés, les difficultés rencontrées)

EXPRESSION UTILISEE :

(Langage, mots, phrases, gestes, cris, mimes,

écholalies, pictogrammes ou images, PECS...).

Est ce fonctionnel ?.....................................................................................................

COMPREHENSION :

(Consignes verbales simples, complexes, en contexte, répond à son prénom.

Consignes écrites simples, complexes...).....................................................................................................

5. HABILETES DOMESTIQUES

Capable de faire son lit, de débarrasser la

6.HABILETES OCCUPATIONNELLES / GESTION DU TEMPS LIBRE

Types d'activités fréquentées et objectifs poursuivis, préférences, souhaits, gestion du

temps libre, intérêt pour........................................................................................................

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »10/15

7. HABILITES RELATIONNELLES

Avec les autres résidents, avec les éducateurs, avec les autres membres du personnel, avec la famille, avec les personnes extérieures...

Manière d'entrer en contact........................................................................................................

8.COMPORTEMENTS INADAPTES

Stéréotypies, auto et hétéro-agressivité, comportement de retrait, comportements sexuels inadaptés, réponses efficaces

apportées par l'équipe........................................................................................................

9.CONCLUSION

Dossier d'inscription

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VOLET N°3 : MEDICAL

CONFIDENTIELCe volet est à remplir par un médecin.

Elle est à adresser sous pli confidentiel, à la Direction de la M.A.S.NOM : ......................................................................................................................................

Prénoms : .................................................................................................................................

Né(e) le : ..................................................................................................................................

Placement actuel de l'intéressé(e) .........................................................................................

 ANTECEDENTS FAMILIAUX (Père, mère, fratrie) :  ANTECEDENTS MEDICAUX :

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M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »12/15

 ANTECEDENTS ALLERGIQUES :  ANTECEDENTS CHIRURGICAUX :  HISTORIQUE DE LA MALADIE (indiquer le mode de début, la symptomatologie, et l'évolution des troubles) :

Dossier d'inscription

M.A.S Yves Buffet " Soleil des Jalles »13/15

 ETAT PSYCHIATRIQUE ACTUEL (Diagnostic psychiatrique et thérapeutique) :  CONCLUSIONS :

Avis médical :

La personne concernée est-elle informée de la demande de placement en MAS ? xOuixNon

Donne-t-elle son consentement ?

xOuixNon Nom, qualité et lien de parenté de la personne qui demande le placement :

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RELEVE DE DIAGNOSTICS

Placement actuel de l'intéressé(e) ........

Secteur ......................................................... Unité .............................................................. Médecin référent .......................................

Date de la 1ere cotation............................NOM : ...............................................................

Prénoms : ......................................................... Né(e) le : ......................................................quotesdbs_dbs30.pdfusesText_36