[PDF] Guide d’utilisation des formulaires médicaux de la Direction

ATTESTATION MÉDICALE N° d’assurance maladie Santé et sécurité

Date de l’événement d’origine Date de récidive, rechute ou aggravation Date de la visite A A A A M M J J A A A A M M J J A M J 14 jours ou moins plus de 14 jours ou Prénom et nom à la naissance Date de naissance Date d’expiration Année Mois Jour Sexe Année Mois Init Nom du professionnel de la santé N° de permis N° de groupe

Guide d’utilisation des formulaires médicaux de la Direction

laquelle aucune amélioration de l’état de santé de la victime ou du sauveteur n’est prévisible DATE DE L’ÉVÉNEMENT Cette date correspond à celle de l’acte criminel ou de l’acte de civisme Dans le cas d’une rechute, d’une récidive ou d’une aggrava-tion, il s’agit de la date où celle-ci s’est manifestée

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Guide d'utilisation des

formulaires médicaux de la

Direction générale de l'IVAC

Ce document est réalisé par la Direction générale de l'indemnisation des victimes d'actes criminels,

en collaboration avec la Direction générale des communications.

Prépresse et impression :

Service du courrier, des arts graphiques et de l'impression Direction générale de l'expertise immobilière et matérielle - CNESST Reproduction autorisée avec mention de la source

© Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail, 2020

Dépôt légal - Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2020 Dépôt légal - Bibliothèque et Archives Canada, 2020

ISBN 978-2-550-86271-0 (PDF)

Mars 2020

Pour obtenir l'information la plus à jour,

consultez notre site Web à ivac.qc.ca. Guide d'utilisation des formulaires médicaux de la Direction générale de l'IVAC | 3 |

TABLE DES MATIÈRES

Introduction ........................................................................ ............... 4 Lexique ........................................................................ ................... 5

Loi sur les accidents du travail ........................................................................

......................................................... 6

Section 1 ..................................................................................................

......................................................... 7 Attestation médicale ........................................................................ ............................................................... 8 Rapport médical ........................................................................ ...13

Section 2 ..................................................................................................

Formulaires de la CNESST également utilisés pour le suivi médical des personnes victimes et des sauveteurs

Rapport d'évaluation médicale ........................................................................

Information médicale complémentaire écrite ........................................................................

.....................25 Guide d'utilisation des formulaires médicaux de la Direction générale de l'IVAC | 4 |

INTRODUCTION

Ce guide a été conçu pour aider le médecin qui a reçu en consultation une personne victime d"acte criminel ou un

sauveteur à inscrire sur les formulaires prescrits par la Direction générale de l'indemnisation des victimes d'actes

sauveteur, en lien avec une blessure qui découle d"un acte criminel ou d"un acte de civisme.

possibles pour la personne victime ou le sauveteur, l"information médicale transmise doit être complète et appro-

priée. Les divers rapports médicaux doivent permettre de situer la blessure, de suivre son évolution et de prévoir

sa consolidation et ses séquelles.

Les médecins sont invités à se familiariser avec le contenu de ce guide pour éviter toute erreur ou omission

dans l'utilisation des divers formulaires médicaux. Une information incomplète ou manquante risque de retarder

tion supplémentaire. HI PE (MVIGXMSR

Kquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39