[PDF] Sous la coordination du Dr Jean-Jacques CABAUD

Hémovigilance et Sécurité transfusionnelle en établissement

établissements de santé, V2010, avril 2011, critère 8f gestion des évènements indésirables Procédure de signalement et d’analyse des évènements indésirables Les professionnels sont formés à l’utilisation des supports de signalement 3 6 Obligation de signalement des IG de la chaîne transfusionnelle

Hémovigilance et sécurité transfusionnelle : incidents, accidents

2- Incidents graves de la chaîne transfusionnelle (IG) Il s’agit de tout incident susceptible d’affecter la sécurité ou la qualité des PSL et d’entrainer un EIR La majorité d’entre eux survient dans les établissements de santé (71 dont seulement 11 au dépôt de sang)

avril 2016 - Accueil - ANSM : Agence nationale de sécurité

provenant majoritairement d’établissements de santé et des fabricants, ont été enregistrés par l’agence (contre 15 808 et 980 en 2014) La surveillance de la chaîne transfusionnelle Le système national d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle, de la collecte des

Identifier les maillons faibles de la chaine transfusionnelle

Dysfonctionnements de la chaîne pré-transfusionnelle : Prescription de Produit Sanguin Labile : utilisation d’une mauvaise étiquette patient rédaction de l’ordonnance par IDE sans contrôle médical défaut d’envoi des résultats d’Immuno-Hématologie en même temps que l’ordonnance (informatique, papier, ) Les Risques Humains

Gestion des Risques en établissement de santé

les établissements de santé Evénement Indésirable Grave ( EIG) EIAS susceptibles d’entraîner : Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique

Sous la coordination du Dr Jean-Jacques CABAUD

Tout professionnel de santé qui constate ou a connaissance dun effet indésirable survenu chez un receveur de produits sanguins labiles le signale sans délai au correspondant dhémovigilane et de sécurité transfusionnelle de létalissement de santé dans lequel a été administré le produit A défaut de pouvoir lidentifie ,il le signale à

Implication de l’ANSM dans la

armées et est adressé au ministre chargé de la santé En cas d’évolution des risques, les critères de sélection sont adaptés en conséquence Les établissements de transfusion sanguine garantissent la formation de leurs personnels à l'évolution des critères de sélection 19

[PDF] Évreux, le 14 octobre 2010

[PDF] Examen de RECRUTEMENT AIDE-SOIGNANT(e) CPAS de HANNUT

[PDF] Exemples concrets d animation territoriale des CRPF CRPF Aquitaine

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[PDF] EXIGENCES EN MATIÈRE DE COMPTABILISATION ET DE PRÉSENTATION

[PDF] EXIGENCES MINIMALES REQUISES

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[PDF] Expert en Economie et Efficacité Energétique des Bâtiments Titre* de niveau I (BAC + 5)

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[PDF] EXTENSION WORDPRESS. Contact Form 7. Proposé par :

[PDF] Externalisation d activité : la sous-traitance

[PDF] EXTRAIT DU PROJET PEDAGOGIQUE

Sous la coordination du Dr Jean-Jacques CABAUD

Responsable scientifique et pédagogique -INTS

Dr Nicole CATHERINE : Responsable du projet, médecin biologiste, responsable de dépôt

Patricia AURY : Cadre de santé -INTS

Laurence COUTO : Cadre de santé formateur -IFSI Tenon Frédérique LE PLEUX : Cadre de santé formateur -IFSI Tenon Marie Christine SANDRIN ͗ ChargĠe d'enseignement -consultant INTS Dr Catherine TROPHILME : Responsable scientifique et pédagogique -INTS

1GT RDQ : 2019

GT RDQ : 2019

¾Citer les principaux Effets Indésirables Receveur (EIR) et leurs manifestations cliniques ¾ConnaŠtre la conduite ă tenir lors de la surǀenue d'un EIR ¾ConnaŠtre l'organisation de l'hĠmoǀigilance au sein d'un Etablissement de Soins (ES)

GT RDQ : 20193

Le systğme d'HĠmoǀigilance:

oOrganisation oMissions :

9Le dossier transfusionnel et la traçabilité (utilité)

9La déclaration des évènements indésirables

Les effets indésirables receveur(EIR)

osignalement et déclaration oclassifications omanifestations cliniques oconduite à tenir Les incidents graves de la chaîne transfusionnelle (IG)

Les effets indésirables donneurs

: effets indésirables graves donneur (EIGD) et informations post don (IPD)

GT RDQ : 2019

Définitions

Directive européenne 2002/98/CE

Loi du 9 Août 2004

Décret n

2014

1042 du 12 septembre 2014

GT RDQ : 20195

ƒNational:

ƒRégional:

GT RDQ : 20196

ƒLocal

Les correspondants d'hĠmoǀigilance et de sĠcuritĠ transfusionnelle des ES et des ETS

3Assurent la traçabilité et les éléments de suivi pré et post transfusionnel

3Déclarent les effets indésirables et les incidents graves

3Signalent les difficultés susceptibles de mettre en jeu la sécurité transfusionnelle

3Réalisent les investigations et enquêtes transfusionnelles

3Participent au CSTH

Commission chargĠe de la sĠcuritĠ transfusionnelle et d'hĠmoǀigilance de la CME (CSTH)

3Obligatoire dans tous les établissements de santé

3Il Ġlabore un programme annuel d'actions et de formation du personnel

3Il est informé des effets indésirables receveur et des incidents de la chaîne transfusionnelle et prend des mesures préventives si besoin

3Il soumet ă la CME un rapport annuel d'actiǀitĠ

GT RDQ : 2019

7

Établissement de

Santé

(ES public ou privé)

Un correspondant

d'hémovigilance

Un Comité ou sous

commission CMEde

Sécurité

Transfusionnelle et

d'HĠmoǀigilance (CSTH)

Un ETS référent

Établissement de

Transfusion

Sanguine

(ETS)

Un correspondant

d'hémovigilance

Traçabilité

Suivi pré et post

transfusionnel

EIR -IG*

Investigations -Enquêtes

CSTH

Organisation locale :

GT RDQ : 2019

*IG : Incident Grave 8

GT RDQ : 20199

ƒLa traçabilité (Cf. diaporama "l'acte transfusionnel») oElle établit le lien entre le PSL et le receveur effectif, tout en préservant l'anonymat du donneur oElle repose sur les identifications Du PSL (n°de don, code produit, établissement préparateur, groupe sanguin)

Du patient receveur sur la prescription

Du lien PSL avec le receveur sur la fiche de délivrance Du retour de l'information sur la confirmation de la transfusion ǀers l'ETS par une fiche de retour d'information (fiche de dĠliǀranceͬtraĕabilitĠ)

GT RDQ : 2019

Établissement de soins

Dossier transfusionnel

-Prescription, résultats IH (Immuno-hématologique) -PSL transfusés -Notion d'EI

Établissement de Transfusion

ETS

Dossier donneur

-N°de don -résultats des qualifications -PSL

Dossier receveur

-prescription, résultats IH -PSL délivrés -Devenir des PSL -Notion d' EI

Fiche de délivrance

Retour ă l'ETS pour

Confirmation de la transfusion

Accompagne le PSL délivré

GT RDQ : 2019

La traçabilité

Le La

GT RDQ : 201912

Décret

n 2014
1042
du 12 septembre 2014
transfusionnellecompétent localement

13GT RDQ : 2019

Personnel de santé

Correspondant

d'hémovigilanceES

Correspondant

d'hémovigilanceETS

Saisie informatique : e-fit

ANSM

EFS/CTSACoordonnateur régional

d'hĠmoǀigilance

Fiche de

déclaration

Signalement

Déclaration

8 heures

14GT RDQ : 2019

48h00 à 15 jours

Selon le dĠlai d'apparition

9ImmĠdiats ͗ apparus dans un dĠlai de 8 jours aprğs l'acte transfusionnel, ils se manifestent pour la plupart par des signes cliniques

9Retardés : apparus au-delà de 8 jours. Leur diagnostic est essentiellement biologique

Selon le mécanisme physiopathologique

9Étiologie immunologique

9Étiologie infectieuse

Due à la présence dans le produit transfusé de bactéries, de virus , de parasites , de prions

9Surcharge vasculaire

9Étiologies autres

La Réaction Fébrile Non Hémolytique (RFNH) : fièvre isolée en cours de transfusion

15GT RDQ : 2019

Selon l'origine

LiĠ ă l'organisation du processus de soins ͗ erreurs d'identification du patient, erreurs

Selon la gravité

grade 1 : non sévère grade 2 : sévère grade 3 : menace vitale immédiate grade 4 : décès

16GT RDQ : 2019

Les principaux EIR déclarés

Effets indésirables immédiats < à 8 jours

Les réactions fébriles non hémolytiques

Les réactions allergiques

L'infection bactĠrienne transmissible par transfusion (IBTT)

Effets indésirables retardés

L'allo-immunisation Ġrythrocytaire (apparition d'anticorps anti Ġrythrocytaire).

La séroconversion virale post transfusionnelle

L'hémosidérose(surcharge en fer)

Le purpura post transfusionnel

17GT RDQ : 2019

produit sanguin labile

АFrissons

АFièvre

АNausées -vomissements

АAngoisse

АSensation de malaise, d'oppression, d'Ġtouffement

АDouleurs lombaires

АÉruption cutanée

АVdğme de Yuincke

АÉtat de choc

sanguin labile

АInefficacitĠ transfusionnelle ͗ absence d'augmentation ou chute du taudž d'hĠmoglobine

АIctère

АUrines foncées

18GT RDQ : 2019

Évoquant un accident allergique

АUrticaire, placards érythémateux, prurit АPlus rarement bronchospasme, choc anaphylactique

Évoquant une surcharge

volémique АElévation de la pression artérielle, oppression thoracique, quinte de toux sèche, dyspnée, céphalée

Évoquant un accident bactérien

АTempérature à 39 °C ou augmentation de la température basale de + 2°C, frissons, tachycardie à 120 battements/min ou augmentation ou baisse de la pression artérielle systolique 30 mmHg

АLes analyses bactériologiques des poches incriminées sont réalisées par un laboratoire agrĠĠ dont l'ETS a les rĠfĠrences

19GT RDQ : 2019

Arrêter la transfusion

Maintenir la ǀoie ǀeineuse ă l'aide d'un solutĠ (ringer, sérum physiologique) Il est prĠconisĠ de l'installer en dĠriǀation aǀant de poser la transfusion Appeler le médecin responsable de la transfusion

Noter le pouls, la pression artérielle, la température, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (SAO2)

Noter la nature de l'Ġǀğnement, la date et l'heure de surǀenue selon la procĠdure de l'ES

Prélever les tubes pour bilan post incident et éventuellement des hémocultures à 1 heure d'interǀalle, selon la procĠdure locale et sur prescription mĠdicale

PrĠǀenir le correspondant d'hĠmoǀigilancede l'Ġtablissement dans les 8 heuresqui suiǀent l'Ġǀğnement

20GT RDQ : 2019

Procédure de débranchement

du PSL lors de la suspicion d'un accident bactĠrien

21GT RDQ : 2019

Décision

du 7 mai 2007
fixant la forme, le contenu et les modalités de la transmission de la fiche d'incident grave (FIG)

Définition

Les principales catégories d'incidents sont

АLeserreursdedistribution

АLeserreursdereceveurdePSL

22GT RDQ : 2019

Les Effets Indésirables Graves Donneurs (EIGD)

Définition : Un effet indésirable chez un donneur de sang est défini comme la rĠaction nociǀe surǀenue chez un donneur de sang et liĠe ou susceptible d'ġtre liée au prélèvement de sang dû nécessiter une prise en charge médicale

Les Informations Post Don (IPD

Définition : Toute information communiquée à l'ETS après un don, concernant le donneur et mettant en cause la sĠcuritĠ d'un ou plusieurs de ses dons antérieurs. Toutes les IPD pouvant comporter un risque sanitaire potentiel ou Exemples : Apparition de fièvre, infection avérée, séroconversion dans les jours

23GT RDQ : 2019

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