[PDF] RÉGIME complémentaire frais de santé

REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE : POINT DE SITUATION SUR SA

Rappel de la mesure : La Loi réformant l’Assurance Maladie prévoit une participation forfaitaire de 1 € sur les actes médicaux (article 20 de la Loi du 13 août 2004) C’est une participation aux dépenses de l’Assurance Maladie Cette contribution forfaitaire ne concerne que les actes réalisés par un médecin (consultations

Levallois, le 7 février 2005 REFERENCES - Page daccueil

- la participation forfaitaire d’un euro I Le médecin traitant La désignation d’un « médecin traitant » par chaque bénéficiaire de l’assurance maladie est le premier élément de la mise en place du parcours de soins coordonné Ce parcours sera complété, à l’horizon 2007, par la création du « dossier médical

Votre régime de prévoyance : 2 faites le bon choix

1er janvier 2005 une participation forfaitaire de un euro à chaque consultation et acte médical des médecins ainsi que pour les actes de biologie Le projet de réforme de l'Assurance maladie, tel qu'il a été adopté par le Parlement le 30 juillet dernier, comporte un certain nombre de dispositions qui auront un impact sur la vie

Levallois, le 24 janvier 2006 REFERENCES - Page daccueil

B - Autres dispositions applicables le 1er janvier 2006 I – POURSUITE DE LA MISE EN ŒUVRE DES DISPOSITIONS PREVUES PAR LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE (LOI DU 13 AOUT 2004) 1 – Participation forfaitaire d’un EURO : actes en tiers-payant Au cours de l’année 2005, les participations forfaitaires d’un EURO concernant

RÉGIME complémentaire frais de santé

Ce document est destiné à la mise à jour, au 1er janvier 2008, de la présentation du Régime Frais de santé souscrit par : l’Unédic (adhésion n° 166028), auprès de Médéric Prévoyance, à effet du 1er octobre 2005, au bénéfice de l’Ensemble du Personnel Actif, des institutions du Régime d’assurance chômage

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[PDF] Offre de service 2015-2016

RÉGIME coMplÉMEntaIRE fRaIs dE santÉ

Ensemble du personnel actif

NOTICE D'INFORMATION

IMPORTANT

d ocument à remettre à votre employeur Je soussigné(e), ........................................................................ reconnais avoir reçu une notice d'information sur les garanties du Régime Frais de santé souscrites par : l'Unédic - (adhésion n° 166028) auprès de Médéric Prévoyance, à effet du 1 er octobre 2005.

Fait à

......................................, le ..................................... s ignature de l'assuré Ce document est destiné à la mise à jour, au 1 er janvier 2008, de la présentation du Régime

Frais de santé souscrit par :

l'Unédic (adhésion n° 166028), auprès de Médéric Prévoyance, à effet du 1 er Personnel Actif, des institutions du Régime d'assurance chômage. Ces garanties sont souscrites dans un cadre collectif à adhésion obligato ire. 3

SOMMAIRE

Page I N

FORMATIO

NS IM P ORTA N TE S 5 DI SP O S ITIO

NS GÉNÉ

RA L E S 7 DI SP O S ITIO

NS PARTICULIÈRES 13

A NN E X E S* 21
5

2004 a mis en place une nouvelle organisation

du système de soins. Celle-ci s'articule princi- palement autour du médecin traitant et a pour

Sécurité sociale.

responsabiliser les organismes assureurs et les assurés sociaux, a instauré, à compter du 1 er janvier 2005, une contribution forfaitaire laissée à la charge de l'assuré.

2005 a complété la définition du contrat

responsable en précisant les conditions que devront respecter les contrats d'assurance complémentaire de santé pour être considérés conventions d'assurance et, pour les contrats sociales. c ontrat responsable inscrire le régime complémentaire maladie, souscrit auprès de Médéric Prévoyance, dans la démarche des " contrats responsables » au 1 er ce régime complémentaire frais de santé. vos garanties santé et pris acte des obligations légales non prise en charge de la majoration de la participation de l'assuré en cas de consultation d'un médecin en dehors du non prise en charge des dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes

lorsque l'assuré consulte hors parcours de soins, et ce, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

non prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro (plafonnée à 4 euros par jour lorsque plusieurs actes en consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée). Cette participation est limitée à 50 euros par an. non prise en charge des franchises appliquées

à compter du 1

er janvier 2008, sur les médicaments et les actes paramédicaux (0,50 par boîte et par acte ; ainsi que les actes de transports 2 prise en charge au niveau du ticket modé-rateur, à compter du 1 er juillet 2006, de la participation des assurés, pour deux actions de prévention , par référence à l'arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'article du 18 juin 2006) un détartrage annuel complet sus et sous- gingival (2 séances maximum)

un dépistage des troubles de l'audition par audiométrie tonale avec tympanométrie chez une personne de plus de 50 ans (tous les 5 ans).

Mise en place du parcours de soins

c e qui a changé au 1 er janvier 2006

âgées de 16 ans et plus.

Respecter le parcours de soins

C'est d'abord avoir désigné un médecin traitant auprès de votre CPAM qui vous oriente, si nécessaire, vers un médecin correspondant pour un suivi régulier ou un avis ponctuel. c onséquences le remboursement Sécurité sociale est inchangé I N

FORMATIO

NS IM P ORTA N TE S et votre complémentaire santé prend en charge les dépassements d'honoraires à concurrence des garanties prévues dans votre contrat. Il reste

à votre charge la contribution forfaitaire d'1

euro sur les soins médicaux courants, appliqués depuis le 1 er janvier 2005 (voire 4 euros pour les actes répétés, comme précisé précédemment). Cette contribution ne peut être prise en charge par votre complémentaire santé. n e pas respecter le parcours de soins C'est consulter un médecin sans passer par votre médecin traitant ou n'avoir pas désigné de médecin traitant. c onséquences et actes médicaux vous seront appliquées par la Sécurité sociale : baisse du remboursement de 6 la Sécurité sociale dans la limite de 2,5 euros maximum par acte. Il est laissé à votre charge la pénalité de

8 euros(*) de dépassement d'honoraires du

médecin spécialiste. charge par votre complémentaire santé. 4 euros pour les actes répétés, comme précisé précédemment) reste bien entendu à votre charge. de remboursement de la Sécurité sociale pour de plus amples précisions. Il n'y a pas d'obligation de passer par son médecin traitant en cas d'urgence, ou " lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l'assuré social ou l'ayant droit âgé de 16 ans ou plus enfants de moins de 16 ans urgences prescription d'un médecin militaire séquence de soins réalisés par plusieurs médecins de 26 ans.) accident du travail - maladie professionnelle assurance maternité médecins récemment installés indisponibilité du médecin traitant, permanence des soins

éloignement du lieu de résidence habituelle

soins itératifs par le médecin correspondant avec le plan de soins.

ARTICLE 1. OBJET DU CONTRAT

prestations versées par les organismes d'assurance maladie obligatoires en remboursement des frais de santé engagés par l'assuré et ses ayants droit document. Ces frais doivent être engagés en France métropolitaine ou dans les départements ou territoires d'outre mer, ou dans les pays pour lesquels les organismes d'assurance maladie obligatoires français acceptent d'accorder des prestations au titre des médecins, chirurgiens, dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux. S'agissant des soins dispensés hors de France, les dépenses réelles prises en considération pour le calcul des prestations complémentaires, pourront, s'il y a lieu et après avis du médecin conseil de Médéric Prévoyance, être plafonnées à hauteur du prix pratiqué normalement en France pour des actes et des soins équivalents, et ce malgré la prise en charge par la Sécurité sociale sur la base de son tarif de responsabilité. Par ailleurs, dans le cadre de l'application de qui seront progressivement apportées au tarif de convention de la Sécurité sociale entraîneront un ajustement de l'expression des garanties. Par ailleurs, le contrat prévoit également des services accordés en complément des garanties souscrites (cf. annexes) , tel qu' 7 une action sociale ; une garantie frais de santé qui propose des des dispositions générales et particulières du présent document un accès à un service relation client dédié. ARTIC L E

2. ASSIETTE DES

COTI S ATIO NS forfait mensuel, non proratisable en euros, et exprimé par assuré seul + ayants droit à charge (s'il y a lieu) ; par conjoint non à charge ; par famille ; en fonction de la catégorie concernée. Pour l'assuré inscrit après le premier jour ouvrable du mois, la cotisation forfaitaire mensuelle n'est pas due, mais l'assuré est couvert Pour l'assuré radié en cours de mois, la cotisation forfaitaire mensuelle est due en totalité et l'assu- ARTIC L E

3. BÉNÉFICIAIRES

prestations sont accordées

Au conjoint de l'assuré ;

DI SP O S ITIO

NS GÉNÉ

RA L E S célibataire, divorcé ou veuf un pacte civil de et 506.1. du Code civil

Au concubin d'un assuré célibataire, divorcé ou veuf, sur présentation d'une attestation sur l'honneur de vie maritale (**) ;

Aux enfants de moins de 21 ans :

considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale au titre de l'assuré, de son conjoint ou de son concubin, ou de la personne liée à l'assuré par un pacte civil de solidarité

exerçant une activité professionnelle leur procurant un revenu inférieur à 55 % du SMIC brut.

Cette limite d'âge est prorogée jusqu'au 28

e anni- versaire pour : les enfants reconnus, par les instances compé- tentes et sous le contrôle du service médical de Médéric Prévoyance, atteints d'un handicap les empêchant de se livrer à une quelconque activité rémunératrice,

- les enfants à charge de l'assuré qui poursuivent des étudiants en application de l'article

sont considérés par la Sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré, de son conjoint, de son concubin, ou de la personne liée à l'assuré par un pacte civil de solidarité, au titre de l'article

aux ascendants considérés par la Sécurité sociale comme ayants droit de l'assuré, de son conjoint, de son concubin, ou de la personne liée avec un assuré social par un pacte civil de solidarité.ARTICLE 4. DROIT AUX

P RE

STATIONS

du participant sont au minimum égales à la participation forfaitaire mentionnée à l'article médical et non communication du dossier médical, et plus généralement toutes les pénalités du Code de la sécurité sociale) ne sont pas prises en charge par l'assureur, ainsi qu'il est précisé dans le présent document. la date d'effet du contrat au régime complé- mentaire maladie de Médéric Prévoyance ou dès pour les ayants droit, si ces deux dernières dates sont postérieures à la date d'effet du contrat. Prévoyance sont dus pour tous les soins dont Sécurité sociale est postérieure ou simultanée à de base dont la prise en charge est supérieure à celle du régime général des salariés de la Sécurité sociale, les remboursements sont accordés sur la base de leur régime d'appartenance.

8(*) définition du pacte civil de solidarité conclu entre l'assuré

et un tiers : majeures, de sexe différent ou de même sexe pour organiser la vie commune. critères suivants : d

éfinition du concubin

commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe qui

vivent en couple. critères suivants :

la vie commune doit avoir été notoire et permanente pendant une durée d'au moins deux ans . Aucune durée n'est exigée si

un enfant, reconnu par l'assuré, est né de cette union ; sont remplies et que l'assuré et lui-même n'étaient par a illeurs mariés ni l'un ni l'autre, ni liés par un pacte civil de solidarité. 9 auprès d'un autre organisme assureur

Médéric

Prévoyance prend en compte les prestations peut obtenir l'indemnisation en adressant à Médéric Prévoyance, le décompte adressé par l'autre organisme assureur. Pour l'application des dispositions du précédent alinéa, les assurés sont tenus de faire connaître à Médéric Prévoyance le nom des autres organismes assureurs auprès desquels ils ont contracté des garanties de même nature. En tout état de cause, les remboursements ou indemnisations de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l'assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Par ailleurs, seules les dépenses déclarées à la Sécurité sociale non remboursables par elle ou ne répondant pas aux conditions d'ouverture de cette nomenclature, de nature exclusivement médicale, peuvent être retenues, à l'exclusion de celles liées à l'esthétique, au confort, et d'une nomenclature de la Sécurité sociale. Médéric Prévoyance peut avoir recours à une expertise médicale effectuée par un professionnel de santé de son choix, dont les honoraires sont à sa charge. Si l'assuré refuse de se soumettre à cette expertise, les actes, prescriptions et généralement toutes dépenses faisant l'objet de la demande d'expertise ne donneront pas lieu à prise en charge. santé de l'assuré, celui-ci est apprécié par une commission constituée du médecin traitant, du médecin désigné par Médéric Prévoyance et d'un tiers médecin choisi d'un commun accord par ces deux médecins. d'une affection ou est victime d'un accident susceptible d'être indemnisé par un tiers responsable, Médéric Prévoyance dispose d'un recours subrogatoire contre la personne tenue à réparation ou son assureur. c as particulier les salariés de l'Unédic en couple cotisant tous deux en qualité de salarié ne pourront solliciter de double remboursement : à savoir demander un remboursement à leur nom, puis au nom de leur conjoint. aucune prise en charge additionnelle de Médéric prévoyance n'est ouverte. ARTIC L E

5. PRISE D'EFFET, ÉTENDUE

ET D U R E DE

S GARANTIES

a rticle 5.1. p oint de départ des garanties

à la date de prise d'effet de son adhésion.

qu'elle est prévue au présent document. a rticle 5.2. s uspension de la garantie suspendues en cas de périodes non rémunérées sauf si l'absence de rémunération résulte d'une reconnu par la Sécurité sociale ou dérogation stipulée aux conditions particulières du présent document. rémunérée doivent être signalées à Médéric Prévoyance, à la diligence et sous la responsabilité du souscripteur, dans un délai de trente jours. a rticle 5.3. f in de la garantie

Indépendamment de la suppression des garanties

en raison de la résiliation du contrat du souscripteur, les garanties accordées par Médéric l'assuré demandée par le souscripteur et au plus (sauf particularités concernant les assurés couverts par une cotisation forfaitaire).quotesdbs_dbs18.pdfusesText_24