PROPOSITION DASSURANCE AUTOMOBILE

par le courtier d'assurance Le proposant comprend que l'acceptation de cette proposition d'assurance repose sur la véracité et le caractère exhaustif de ces renseignements, et que : Pour toutes les provinces et tous les territoires, sauf le Québec: si le

PROPOSITION DASSURANCE AUTOMOBILE

- Proposition d’assurance ci-jointe complétée et signée - Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France) - Relevé(s) d’information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 10/10/2013 au 10/10/2016) au nom du conducteur habituel

Proposition Dassurance Automobile du Québec

proposition d'assurance automobile du quÉbec assureur numÉro de police attribuÉ la ville et la province de l’adresse Écrite À cet article 1 constituent les lieux d’usage principal, de remisage

Proposition d’assurance vie et d’assurance contre la maladie

2 La Proposition d’assurance provisoire – Section 16 dûment remplie doit accompagner la présente proposition 3 Les personnes à assurer ne doivent PAS être âgées de plus de 65 ans 4 La prime intégrale ou une partie de la prime tel qu’énoncé dans le Certificat et récépissé d’assurance provisoire – Section 17

Proposition dassurance pour les produits de santé naturels

PROPOSITION D’ASSURANCE POUR LA RESPONSABILITÉ DES PRODUITS DE SANTÉ NATURELS Beazley Canada Limitée Page 5 Si OUI, veuillez indiquer le genre d’animal, la quantité et la raison ANIMAL QUANTITÉ RAISON 5 ESSAIS CLINIQUES *Veuillez joindre une copie du protocole et du formulaire de consentement pour chaque essai clinique

PROPOSITION D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE

proposition d’assurance responsabilitÉ civile gÉnÉrale cette proposition est pour une police d’assurance sur b ase d’ÉvÉnement veuillez vous assurer de joindre ce qui suit À la proposition copie des contrats ou ententes brochure corporative 1 renseignements sur l’entreprise

Proposition – Assurance de la Responsabilité des

Ceci est une proposition relative à un contrat d’assurance sur la base des réclamations présentées et des sinistres déclarés Si un contrat d’assurance est émis, il couvrira uniquement les réclamations présentées pour la première fois et déclarées à l’assureur pendant la durée du contrat

PROPOSITION POUR LA VENTE D’ASSURANCE PAR UNE MÉTHODE AUTRE

dans cette proposition d’assurance ont été bien comprises La police d’assurance qui fait l’objet de cette proposition sera délivrée dans une seule des langues officielles du Canada (français ou anglais, selon vos instructions)

Proposition d’Assurance de soins de longue durée Sun Life

Proposition d’Assurance de soins de longue durée Sun Life Cette proposition peut servir UNIQUEMENT : • pour faire une demande d’Assurance de soins de longue durée Sun Life; et • si le paiement sera remis à la livraison du contrat

QUESTIONNAIRE ET PROPOSITION D’ASSURANCE TOUS RISQUES CHANTIER

Internationale Assurance S A INASSA – 25, rue Fernand, Canapé-Vert, Port-au-Prince, Haïti Page 1 sur 4 QUESTIONNAIRE ET PROPOSITION D’ASSURANCE TOUS RISQUES CHANTIER Document à remplir par le souscripteur et à transmettre à INASSA Internationale Assurance S A

[PDF] PROPOSITION D UN CONTRAT DE TRAVAIL A DUREE INDETERMINEE POUR L ACCUEIL DE

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[PDF] Proposition technique et financière pour Le raccordement Sur le réseau public de distribution électricité Raccordement de puissance < kva

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[PDF] PROTECTION DES DONNÉES DANS LES EMS

[PDF] PROTECTION INCENDIE DES BATIMENTS

[PDF] PROTECTION JURIDIQUE VIE PRIVEE QUELLES SONT LES PRESTATIONS?

[PDF] PROTECTION SOCIALE DES TRAVAILLEURS NON SALARIES I. PROTECTION SOCIALE OBLIGATOIRE DU DIRIGEANT 1. SANTE A. COTISATIONS ET CONTRIBUTIONS

[PDF] Protection sociale et Accès aux Services de Base

[PDF] protège vos enfants sur les réseaux sociaux

[PDF] Protégez votre entreprise contre la fraude.

PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

(Appel non surtaxé) Du lundi au vendredi de 9h à 20h et samedi de 9h à 17h

N° de Devis : 2550188Mme ANNAD WAFA

1BIS RUE MARÉCHAL LECLERC

69800 ST PRIEST

Valable Du : 10/10/2016

Au : 10/11/2016

Email : assurance@activeassurances.fr

Chère Madame,

Nous vous remercions de nous avoir consulté pour votre assurance auto et avons le plaisir de vous adresser ci-joint votre proposition d'assurance

personnalisée à partir des renseignements que vous nous avez communiqué. Pour vous assurer rapidement - 3 possibilités :

Par internet

Par Téléphone

Par Courrier

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d'assurance immédiatement

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01 75 64 50 00(Appel non surtaxé)

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d'assurance ci-jointe.

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ACTIVE ASSURANCES

71 rue de billancourt

92100 Boulogne Billancourt

Vous êtes assuré au plus tôt à

réception de votre dossier

Et une fois votre règlement effectué ?

==> Vous pouvez accéder à votre attestation d'assurance provisoire valable 30 jours sur notre site internet

==> Pendant ce délai, vous nous adressez les documents suivants : - Proposition d'assurance ci-jointe complétée et signée

- Photocopie lisible recto-verso du permis de conduire du conducteur habituel (valide et reconnu en France)

- Relevé(s) d'information original(aux) couvrant une période de 36 mois (soit du 10/10/2013 au 10/10/2016) au nom du conducteur habituel

- Photocopie d'une pièce d'identité en cours de validité (carte d'identité ou passeport) - Un RIB en cas de paiement par prélèvement - Photocopie de la carte grise

==> A réception des documents, nous vous adressons les Dispositions particulières et générales de votre contrat ainsi qu'une carte verte d'assurance

valable un an. En espérant vous compter très prochainement parmi nos clients.

Bien cordialement

Active Assurances - S.A.S. de Courtage d'Assurances au capital de 30.000,00 EUR - RCS NANTERRE B 527 496 699 - Siège social : 71,rue de Billancourt - 92100 Boulogne Billancourt - SIRET 527 496 699 00010 - APE 6622Z

N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux Articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances

ALTIMA Assurances, Société Anonyme au capital de 26 965 400 € -RCS NIORT n° 431 942 838 - Siège Social 275 rue du Stade 79180 TREVINS DE CHAURAY, Entreprise régie par le Code des Assurances

(LeLynx - 300)

PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

(Appel non surtaxé) Du lundi au vendredi de 9h à 20h et samedi de 9h à 17h Devis N°2550188 valable du 10/10/2016 au 10/12/2016

VEHICULE ASSURE

PEUGEOT 307 6 CV 1.6 HDI 110 CONFORT PACK - remorque jusqu'à 750 Kg (gratuit)

1ère mise en circulation01/01/2006Date d'acquisition :01/01/2010Conduite exclusive : NON

Mode d'acquisition :DonParking (nuit) :Garage ferméLieu de garage habituel : 69800

Usage du véhicule :Déplacements privésKilométrage annuel :De 0 à 4999 kmVille du risque : ST PRIEST

Le véhicule est de série courante avec le moteur standard du constructeur et n'a pas subi de transformation ou modification. Il est immatriculé en France et ne sert en aucun cas, même occasionnellement, à

des transports à titre onéreux de voyageurs ou de marchandises.

CONDUCTEUR HABITUEL

Mme ANNAD WAFA, Marié(e), Sans profession, né(e) le 10/07/1989

Titulaire de la carte grise : Conjoint/Concubin

Permis B obtenu le 01/02/2014Coefficient bonus/malus déclaré : 1.00 Nombre de mois d'assurance effective sur les 36 derniers mois : Pas d'assurance Sinistres déclarés sur les 36 derniers mois : 0

Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait l'objet :Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet :

- d'une résiliation ou annulation pour fausse déclaration ?: NON - d'un retrait/suspension de permis ?: NON - d'usage de stupéfiants ?: NON

- d'une résilitation pour non paiement de prime ?: NON -d'une annulation de permis ?: NON - d'un délit de fuite après accident ?: NON

- d'une résilitation pour sinistre ?: NON - d'un contrôle d'alcoolémie positif ?: NON - d'un refus d'obtempérer ?: NON

GARANTIES CHOISIES - FORMULE TIERS SIMPLE

GarantiesFranchiseLimite de garantie

Responsabilité CivileGarantieNéantDommages corporels : illimitée Responsabilité CivileGarantieNéantDommages matériels : 100.000.000,00 EUR Défense pénale et Recours suite à accidentGarantieNéant10.000,00 EUR Attentats et évènemements climatiquesNon Garantie350,00 EURValeur à dire d'expert Vol / tentative de vol du véhiculeNon Garantie350,00 EURValeur à dire d'expert Catastrophes naturellesNon Garantie380,00 EURSelon arrêté ministériel Catastrophes technologiquesNon GarantieNéantValeur à dire d'expert Bris de glacesNon Garantie70,00 EURValeur de remplacement Incendie - explosionsNon Garantie350,00 EURValeur à dire d'expert VandalismeNon Garantie350,00 EURValeur à dire d'expert Dommages tous accidentsNon Garantie350,00 EURValeur à dire d'expert Aménagements et accessoiresNon Garantie150,00 EUR3.000,00 EUR Autoradio / effets personnels garantie étendueNon GarantieNéant600 EUR Protection du conducteurNon Garantie10 % incapacité permanente450.000,00 EUR Protection juridique JURIDICANon GarantieNéant20.000,00 EUR Assistance au véhiculeNon Garantie0 km(voir conditions générales du contrat) Assistance aux personnesNon Garantie30 km(voir conditions générales du contrat)

FRANCHISE CONDUCTEUR NOVICE - Si le véhicule est confié occasionnellement à un conducteur autre que le conducteur habituel désigné, son conjoint ou la personne avec laquelle il vit maritalement,

titulaire d'un permis de conduire de la catégorie concernée depuis moins de trois ans et responsable de l'accident, il sera fait application d'une franchise de 750,00 EUR. Cette franchise se cumule avec toute

autre franchise prévue au contrat.

FRANCHISE CONDUITE EXCLUSIVE - Le Souscripteur s'engage à ce que le véhicule assuré soit exclusivement conduit par lui-même, son conjoint, la personne avec laquelle il vit maritalement. Si lors de la

survenance d'un sinistre, le conducteur du véhicule n'est pas l'un des conducteurs ci-dessus désignés, il sera fait application d'une franchise de 750,00 EUR par sinistre. Cette franchise se cumule avec toute

autre franchise prévue au contrat.

TARIF TTC EN FORMULE TIERS SIMPLE

ANNUEL : 918,20 EURSEMESTRIEL : 469,10 EURMENSUEL : 78,20 EURCe devis établi sur la base des informations que vous nous avez communiquées ne constitue ni une garantie ni une note de couverture. Le(s) permis de conduire du(des) conducteur(s) doit(doivent) être

reconnu(s) et valide(s) en France. Conformément à votre demande votre contrat prendra effet dés réception de votre dossier complet accompagné du règlement prévu Conformément à loi n° 78-17 du

06/01/78 'Informatique, fichiers et libertés' modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition et de rectification de vos données personnelles, en écrivant à ACTIVE ASSURANCES. Ces données

personnelles sont nécessaires au traitement de votre demande de souscription et à la gestion et l'exécution de votre contrat d'assurance.

N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux Articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances

ALTIMA Assurances, Société Anonyme au capital de 26 965 400 € -RCS NIORT n° 431 942 838 - Siège Social 275 rue du Stade 79180 TREVINS DE CHAURAY, Entreprise régie par le Code des Assurances

(LeLynx - 300)

PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

(Appel non surtaxé) Du lundi au vendredi de 9h à 20h et samedi de 9h à 17h Devis N°2550188 valable du 10/10/2016 au 10/11/2016 SOUSCRIRE VOTRE CONTRAT==> Choisissez vos modalités de paiement Votre Choix1er règlementRèglements suivantsCotisationFrais de dossierTotal

Annuel par chèque918,20 EUR

60,00 EUR

978,20 EURA échéance

Semestriel par chèque469,10 EUR529,10 EUR469,10 EUR

Mensuel par prélèvement(Le 5 du 1er mois après la date d'effet.)156,40 EUR(Soit 2 mois de primes)

216,40 EUR78,20 EUR

==> Complétez ou modifiez les informations suivantes

Vos coordonnées

Votre contrat

Date d'effet.........../........../................................/........../.....................

VOS DECLARATIONS

Le souscripteur déclare :

- que les informations fournies le 10/10/2016 et reproduites sur le devis N° 2550188 sont exactes complètes et sincères : que toute fausse déclaration ou

déclaration inexacte entrainerait l'application des articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances, prévoyant la nullité du contrat ou la réduction des

indemnités en application d'une règle proportionnelle

- Avoir pris connaissance des dispositions générales du contrat disponibles à l'adresse : www.activeassurances.fr/home/conditions-generales et en

accepter le contenu sans restriction ni réserve

- Etre informé que je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus à compter du jour de conclusion du contrat, pour éventuellement y renoncer, (Art.

L112-2-1, Art. L112-9 du Code des assurances) en adressant une lettre recommandée avec accusé réception à Active Assurances

- Ne pas avoir fait l'objet d'une nullité de contrat automobile de la part d'un précédent assureur au cours des 36 derniers mois

- Ne pas avoir été résilié par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois pour sinistre, non paiement ou déclaration inexacte

- Ne pas avoir fait l'objet d'une sanction pénale pour délit de fuite ou refus d'obtempérer au titre de la conduite automobile ou moto au cours des 60

derniers mois

- Ne pas avoir fait l'objet d'un retrait, d'une annulation ou d'une suspension, de permis de conduire au cours des 60 derniers mois

- Ne jamais avoir été reconnu sous l'emprise de stupéfiants drogues ou tranquillisants non prescrits médicalement mois au cours des 60 derniers mois

- Ne pas avoir été reconnu en état d'imprégnation alcoolique au cours des 60 derniers mois

- Ne pas avoir été assuré au cours des 36 précédant la souscription - Etre lui-même ou son conjoint propriétaire et titulaire de la carte grise du véhicule

- Etre le conducteur habituel et exclusif du véhicule et résider habituellement à l'adresse indiquée ci-avant

Date : ........./.........../......................... Signature (précédée de la mention ) :

N°ORIAS 10 058 420 - www.orias.fr - Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux Articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances

ALTIMA Assurances, Société Anonyme au capital de 26 965 400 € -RCS NIORT n° 431 942 838 - Siège Social 275 rue du Stade 79180 TREVINS DE CHAURAY, Entreprise régie par le Code des Assurances

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PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

(Appel non surtaxé) Du lundi au vendredi de 9h à 20h et samedi de 9h à 17h Devis N°2550188 valable du 10/10/2016 au 10/12/2016 OBJET

La garantie provisoire de 30 jours est accordée au souscripteur pour lui permettre d'adresser à ACTIVE ASSURANCES les justificatifs nécessaires à la

souscription du contrat. EFFET

La garantie provisoire prend effet au plus tôt à réception du paiement de la cotisation due indiquée sur votre devis à la rubrique " SOUSCRIRE VOTRE

CONTRAT ». En cas de paiement par carte bancaire, les dates et heure de la prise d'effet sont au plus tôt celles de l'enregistrement du règlement CB.

DUREE La garantie est acquise à compter de la prise d'effet pour une période de 30 jours.

CONDITIONS

Les garanties décrites dans le devis d'assurance accepté par le souscripteur sont accordées pendant 30 jours en fonction des déclarations complètes et

sincères du souscripteur. Ces garanties sont accordées dans les conditions et limites indiquées aux Dispositions Générales.

DUREE La garantie est acquise à compter de la prise d'effet pour une période de 30 jours.

1ER REGLEMENT

Pour délivrer une carte verte d'assurance de 30 jours, un premier règlement est nécessaire : il comprend tout ou partie de la cotisation en fonction du mode

de règlement choisi, les frais de dossier, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur.

MODIFICATION DU RISQUE

Le souscripteur doit nous déclarer par téléphone ou par courrier toute modification apportée à l'un des éléments figurant sur le devis accepté et valant

proposition d'assurance. En cas de modification du risque ou si les justificatifs reçus ne correspondent pas aux déclarations faites lors de la souscription,

nous nous réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire.

FIN DE LA GARANTIE

Notre accord définitif pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise des Dispositions Particulières du contrat et du certificat d'assurance

pour la période annuelle, peut vous être refusé dans les cas suivants : • non réception de tout ou partie des justificatifs demandés dans les délais requis

• justificatifs reçus ne correspondant pas aux déclarations faites lors de la souscription

Dans les deux cas, nous nous réservons le droit de mettre fin à la garantie provisoire et une indemnité forfaitaire de 60,00 EUR et les frais de dossier

restent acquis à ACTIVE ASSURANCES.

Dans ces deux cas, les garanties, y compris l'assistance, s'éteignent le 31ème jour à 0 heure à compter de la date d'effet de la garantie provisoire.

INTERRUPTION DE LA GARANTIE

Par le souscripteur, nous mêmes, l'héritier ou de plein droit : Se référer aux cas de résiliation indiqués aux Dispositions Générales.

Par le souscripteur:

Le souscripteur peut demander par lettre recommandée, sans préciser le motif, l'interruption de la garantie provisoire avant la fin de la période assurée au

titre de la garantie provisoire. Le contrat temporaire prend fin au lendemain 0 heure de la réception de la carte verte et du certificat d'assurance. La

cotisation restant due est calculée pour le nombre de jours effectivement garantis auxquels s'ajoutent les frais de résiliation anticipé de 60,00 EUR, la

contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur.

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ALTIMA Assurances, Société Anonyme au capital de 26 965 400 € -RCS NIORT n° 431 942 838 - Siège Social 275 rue du Stade 79180 TREVINS DE CHAURAY, Entreprise régie par le Code des Assurances

(LeLynx - 300)

DE PRET DE VEHICULE ENTRE CONJOINTS

(A nous retourner sous huitaine)

Je soussigné(e) :

Nom :____________________Prénom :_________________Né(e) le :____________à : __________

Demeurant :

____________________ Sous le n° :___________________________

N° de client : ________ Véhicule assuré : _______________________ immatriculée ___________

Certifie que le véhicule référencé ci-dessus et pour lequel le titulaire de la carte grise est mon conjoint/concubin ne sera conduit que par moi-même au motif que (cocher la case correspondante): o de justifier de cette véhicule) o

Je certifie sur

ne présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus.

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que toute

réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113- sinistre) du code des Assurances. Fait à _______________________________________ le ____________________ Signature (précédée de la mention : LU ET APPROUVE)

Joindre une copie, recto, verso, de la carte d

DE NON ASSURANCE

(A nous retourner sous huitaine)

Je soussigné(e) :

Nom : __________________ Prénom : _______________ Né(e) le : ____________ à __________ Demeurant : ______________________________________________________________________ ____________________ Sous le n° : -------------------------------------------- N° de client : ________ Véhicule assuré :_______________________immatriculée ___________ Certifie que mon véhicule référencé ci-dessus :

1. pendant la période suivante -------------------------------------------------------------------

2. pour le motif suivant : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. a subis les dommages suivants que je reporte avec précision sur le schéma ci-après -----------------

Je certifie sur

ne présente aucune dégradation ou dommage autres que ceux indiqués ci-dessus.

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que toute

réticence, omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réducti sinistre) du code des Assurances. Fait à _______________________________________ le ____________________ Signature (précédée de la mention : LU ET APPROUVE)

ATTESTATION SUR L'HONNEURDE NON ASSURANCE

(A nous retourner sous huitaine)

Je soussigné(e) :

Nom : Prénom :

Né(e) le : à : __________________________________________

Demeurant :

N° de contrat :

Carte d'identité délivrée le : ________________________ Sous le n° : ___________________________

Certifie : (cocher la case correspondante)

Ne jamais avoir été assuré(e) / désigné(e) en tant que conducteur sur un contrat, pour un véhicule

Ne plus être assuré(e) en nom propre pour un véhicule : depuis le : ......../......../............ nom de la dernière compagnie : ..................................................... niveau du dernier bonus ou malus : .................................................... Ne pas avoir été assuré(e) en mon nom propre pour un véhicule : du : ......../......../............ au ......../......../............ du : ......../......../............ au ......../......../............ du : ......../......../............ au ......../......../............

La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que toute réticence,

omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanctions prévues par les articles L113-8

(nullité du contrat ) et L 113-9 (réduction d'indemnité en cas de sinistre) du code des Assurances.

Fait à _______________________________________ le ____________________ Signature (précédée de la mention : LU ET APPROUVE) Joindre une copie, recto, verso, de la carte d'identitéquotesdbs_dbs12.pdfusesText_18

[PDF] PROPOSITION DASSURANCE AUTOMOBILE

PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

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Valable Du : 10/10/2016

Au : 10/11/2016

Email : assurance@activeassurances.fr

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CONDUCTEUR HABITUEL

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GarantiesFranchiseLimite de garantie

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Annuel par chèque918,20 EUR

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Le souscripteur déclare :

PROPOSITION D'ASSURANCE AUTOMOBILE

CONDITIONS

1ER REGLEMENT

MODIFICATION DU RISQUE

FIN DE LA GARANTIE

INTERRUPTION DE LA GARANTIE

Par le souscripteur:

DE PRET DE VEHICULE ENTRE CONJOINTS

Je soussigné(e) :

Demeurant :

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Joindre une copie, recto, verso, de la carte d

DE NON ASSURANCE

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1. pendant la période suivante -------------------------------------------------------------------

2. pour le motif suivant : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. a subis les dommages suivants que je reporte avec précision sur le schéma ci-après -----------------

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