DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE
NOM et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d’autorisation Il devra comporter: 1) projet pédagogique et éducatif 2) programme détaillé du séjour 3) actions ultérieures : évaluation et
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE RÉGULIÈRE OU OCCASIONNELLE
Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d’autorisation Il doit comporter : 1) Projet pédagogique et éducatif 2) Programme détaillé du séjour 3) Actions ultérieures : évaluation et
Annexe 1 DEMANDE DAUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE
Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) Total N° de portable de l'un des enseignants (ou à défaut celui d'un accompagnateur) : Elève(s) ne participant pas à la sortie
DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC
Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : CALENDRIER Date de départ de l’école (jour et heure) :
DEMANDE DAUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC
Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) Total N° de portable de l'un des enseignants (ou à défaut celui d'un accompagnateur) : Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d’autorisation Il devra comporter : 1) Projet pédagogique et éducatif
ACADEMRE DE NANCY-METZ DEMANDE DAUTORISATION DE DEPART EN
Nom prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation Il devra comporter:
DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC
Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet): FINANCEMENT Classe(s) concernée(s) : Coût total : Participation de la ville (préciser) : Participation d’une association (préciser) : Autres financements (préciser) : Participation familiale : Effectif par classe : Le projet
DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC
Effectif de la classe : Nombre d’élèves participant à la sortie : Projet d’accueil pour les non partants : Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : LIEU(X) D’HEBERGEMENT STRUCTURE D’HEBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental)
DEMANDE DAUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC
Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) Total N° de portable de l'un des enseignants (ou à défaut celui d'un accompagnateur) : Elève(s) ne participant pas à la sortie
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IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20091/5
Annexe 2
DEMANDE D'AUTORISATION DE DEPART
EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)
Téléphone:
Fax:ECOLE:
ASSURANCE:
Il a été vérifié qu'il a été
souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accidents.Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du
projet):Classe(s) concernée(s):FINANCEMENT
Coût total:
iParticipation de la ville (préciser): iParticipation d'une association (préciser): iAutres financements (préciser): iParticipation familiale:Effectif par classe:
Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation. Il doit comporter:1.Le projet pédagogique et éducatif.
2.Le programme détaillé du séjour.
3.Les actions ultérieures: évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et
éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s). IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20092/5Lieu(x) d'hébergement:
Départ de l'école:
ijour r iheure rRetour à l'école:
ijour r iheure rJour et heure d'arrivée
sur le lieu d'hébergement:Durée
(nombre de nuitées):Nombre total d'élèves
participant à la sortie: Itinéraire "aller» détaillé:Itinéraire "retour» détaillé: STRUCTURE D'HEBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental):Nature
(préciser: organisme, hôtel, centre, gîte, chalet...):Nomde l'établissement d'accueil:
Adresse:Téléphone:
IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20093/5ENCADREMENT:
Nom et prénomQualification
(le cas échéant)RôleEnseignant(s)
ATSEM (le cas échéant) fournir l'autorisation du MaireNom et prénomRépartition dans les bus
Accompagnateurs
présents dès le trajet en bus1 pour 10 en élémentaire
1 pour 8 en maternelle
Nom, prénom
et date de naissanceQualificationRôleAdultes prévus
pour l'encadrement de la vie collectiveIntervenants
extérieurs dans le cadre des enseignements IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20094/5Observations éventuelles:
Fait àToulouse le
Signature
de l'enseignant coordonnateur du projet: Transmis à l'IEN par le Directeur d'école le:Favorable
Défavorable
Motif:
Date:Signature:Avis de l'IEN de la
circonscription sur le contenu et l'organisation pédagogiqueObservations éventuelles:
Favorable
Défavorable
Motif:
Date:Signature:
Avis de l'I.A.
d'accueil(ou desIA de chaque
département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements)Observations éventuelles:Signature
du Directeur de l'école: IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20095/5Accord
RefusMotif:
Date:Signature:Décision de
départ de l'I.A. du département d'origineObservations éventuelles:
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER:
-Pour une promenade en bateau, prévoir la présence du titulaire de l'AFPS et fournir la copie du permis de navigationencours de validité. -La copie du diplôme de la personne titulaire de l'AFPS, BNS ou BNPS. -Ne pas fournirles copiesdes diplômes duBAFA. -Intervenants sur les centres: Il suffit de mentionner leurs noms et spécialités (ils sont répertoriés à l'IA). Les Annexes 2doivent parvenir à l'IEN en deuxexemplairespour les sorties dans le département et en quatreexemplairespour les sorties hors du département. Tous les autresdocuments du dossier doivent parvenir en unseul exemplairepour les sorties dans le département et en deux exemplairespour les sorties hors département. Les délaisminimum à respecter pour faire parvenir les dossiers complets à l'IEN sont: -5 semaines avant le départ pour une sortie dans le département, -8 semaines avant le départ pour une sortie hors du département, -10 semaines avant le départ pour une sortie à l'étranger.() La liste de ces Activités Physiques et Sportivesnécessitant un encadrement renforcéest
donnée à la page 9 du BO Hors-Série n°7 du 23 septembre 1999.quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40