[PDF] Fiche de préinscription Musique



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FICHE INDIVIDUELLE DE PRÉ-INSCRIPTION À retourner complétée et signée au plus tard le mardi 15 septembre à : Université Catholique de Lille Campus Créatif 60 bd Vauban - CS 40109 - 59016 Lille Cedex Merci de cocher les conférences choisies : La religion des Gaulois Santiago Calatrava Sur les pas de De Gaulle (à distance) Le Camp du



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Conservatoire de Musique et de Danse de la Nouvelle-Calédonie

17, avenue des Frères Carcopino - B.P. 4992 - 98.847 Nouméa Cedex - Tél. : (687) 24.63.15 - Fax : (687) 24.02.06

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CONSERVATOIRE DE MUSIQUE ET DE DANSE DE

LA NOUVELLE-CALEDONIE

MUSIQUE DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION ANNEE 20......

RESPONSABLE LEGAL (et destinataire des factures)

Nom :..................... ..................... Prénom :................................. Qualité (père, mère, précisez) : .....................

Adresse :

BP : ........................ Code Postal : .........................................................................................................

Tél. domicile : ................................. Tél. travail : ............................... Tél. portable : .........................................

Adresse électronique : ..............................................................................................................................

ELEVE (scolarité générale)

Nom :....................................................................... Prénom ..................................................................

Né(e) le :

....../....../........ à : ................................................... Pays : .....................................................

Classe en 20...... : .......................... Etablissement :................................................ Tél. portable : ....................

(Certificat scolaire à fournir pour les étudiants majeurs) Adresse électronique : ................................................................

Bénéficiaire de l"aide médicale provinciale (rayer la mention inutile et fournir copie de la carte à jour si mention positive) : OUI - NON

CURSUS MUSICAL (débutant ou continuant)

Discipline souhaitée / Niveau / Etablissement fréquentée / Professeur

Complément d"information : ......................................................................................................................

COTISATIONS

Par règlement immédiat (facture annuelle avec règlement en une seule fois par chèque, espèces ou carte bancaire)

Par prélèvement automatique mensuel (L"autorisation de prélèvement est disponible au CMDNC et l"original du document est à retourner

accompagnée de votre RIB compte courant. Les deux parties du document sont à renseigner, à dater et à signer. La mensualisation est interdite sur compte

épargne)

DROIT A L"IMAGE

Je susnommé et soussigné, le responsable légal de l"élève, Accorde / Refuse* au Conservatoire le droit de reproduire son/mon

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ENGAGEMENT

Je susnommé et soussigné, le responsable légal de l"élève, m"engage à régler les cotisations et frais d"inscription dont les tarifs

sont fixés par arrêté du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie.

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur en vigueur au Conservatoire de Musique et de Danse de la Nouvelle-

Calédonie, et m"engage à le respecter.

Fait à

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Cadre réservé à l"administration

Signature du responsable légal ou de l"élève majeurquotesdbs_dbs10.pdfusesText_16