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Formulaire de demande dattestation de la classification et

Votre demande d'attestation de la classification et de l'expérience de l'enseignant sera traitée dès que la Section des brevets recevra les documents suivants : -- le Formulaire de demande d'attestation de la classification et de l'expérience de l'enseignant dûment rempli, signé et daté; -- les frais envoyés par :



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Pour que votre demande soit valable, vous devez être inscrit chez Actiris et votre dossier doit être à jour La décision d’octroi de l’attestation activa brussels ou activa brussels « aptitude réduite » est prise sur base des informations disponibles dans votre dossier, des données complétées dans le présent formulaire



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Formulaire de demande dattestation de la classification et

Demande d'attestation de la

classification salariale et de l'expérience

Page 1 de 2

Noms officiels

Nom de famille Prénom

Second prénom Adresse postale

C.P. ou rueVille ou village Province Code postal

Date de N

o de PSP naissance N o de téléphone ou de brevet (jour/mois/année)

Adresse courriel

O rganisme de délivrance des brevets d'enseignement auquel vous aimeriez que votre attestation officielle du statut professionnel soit envoyée par la poste (le cas échéant) :

(Si cette section est remplie, le document original sera envoyé par la poste à l"organisme de délivrance et

vous recevrez une copie. Si cette section est vide, le document original vous sera envoyé par la poste dans

une enveloppe scellée avec votre copie.) Nom

Adresse postale

C.P. ou rueVille ou village Province Code postal

Exigences

Des frais de 50 $ sont exigés et payables par : chèque libellé à l'ordre du ministre des Finances; mandat libellé à l'ordre du ministre des Finances;

carte de crédit Visa ou MasterCard (formulaire ci-joint).*Des frais de 20 $ canadiens seront facturés si un chèque s'avère sans provision.

Je comprends que j'ai la responsabilité de fournir tous les documents nécessaires et que ma demande ne sera pas traitée jusqu'à la réception de ces documents par la Section des brevets. Signature Date

Envoyez votre demande à l'adresse suivante

Section des brevets Téléphone : 204 773-2998 C.P. 700, 402 rue Main NordManitoba : 1 800 667-2378

RUSSELL (Manitoba) R0J 1W0Téléc. : 204 773-2411 Ces renseignements personnels sont recueillis en vertu du Règlement du Manitoba 115/2015, en application de la Loi sur l"administration scolaire, et

seront utilisés à des fins de vérification continue des brevets et de notification. Ces renseignements sont protégés par la L

oi sur l"accès à l"information

et la protection de la vie privée. Pour toute question concernant la collecte des renseignements, communiquez avec la Section

des brevets, C. P. 700, Russell (Manitoba) R0J 1W0. Tél. : 1 800 667-2378 ou 204 773-2998.

Demande d'attestation de la

classification salariale et de l'expérience

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Partie réservée à l'administration :

N o de PSP N o de reçu

Demande de service payé par Visa ou Mastercard

Si vous désirez payer par Visa ou MasterCard, vous devez remplir le présent formulaire et le soumettre avec la demande d'attestation de la classification et de l'expérience.

FRAIS QUANTITÉ TOTAL

Attestation de la classification salariale et de l"expérience RE MARQUE : Les renseignements relatifs à la carte de crédit Visa ou MasterCard envoyés par courriel ne peuvent pas être acceptés pour des raisons de sécurité. Si les renseignements relatifs à la carte de crédit ont été transmis par téléphone, la signature du titulaire de la carte DOIT être incluse ci-dessous. M ode de paiement Visa (Le Visa débit n"est pas accepté) MasterCard

Numéro de la carte

Date d"expiration

(mois/année)

Nom du titulaire

(tel qu"il apparaît sur la carte)

Veuillez écrire en lettres moulées.

Signature du titulaire de la carte

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