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de médecine du sport et a été approuvé par le Conseil de direction de l’ACMS à titre diastasis des grands droits 4 180 rue Elgin Street, Suite 1400

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: diastasis et allongement persistant des grands droits jusqu’à 7 semaines PP • Diastasis et hypotonie périnéale: ( Caufriez) Parmi 1500 femmes multipares présentant une IUE, toutes celles présentant une hypotonie du plancher pelvien ont une hypotonie de la sangle abdominale avec diastasis fonctionnel des grands droits •

Prise en charge d’une lombalgie chronique en cabinet libéral,

supérieures sont sur la même ligne horizontale Il n’y a pas de diastasis des grands droits retrouvés Sachant qu’un diastasis peut persister, il est recherché car nous sommes à 9 mois de son accouchement Sa présence a pour conséquence, s’il est supérieur à 2 centimètres, de

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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire

54, rue de la Baugerie 44230 SAINT-SEBASTIEN SUR LOIRE

lombalgie chronique en cabinet libéral, professionnel :

Analyse réflexive sur cette prise en charge

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Nicolas GUIOT

Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire : 2012-2013

RESUME :

Cet écrit relate la prise en charge en cabinet libéral de Madame G., 32 ans, mariée, un enfant

de 9 mois, en activité professionnelle, lombalgique depuis son accouchement. Le traitement mis en place essentiellement symptomatique, ne répond que partiellement aux objectifs de la thérapeutique concernant l psycho-social de la douleur est insuffisamment considéré, de même que les aspects fonctionnels pour éviter les rechutes et la chronicité. la personne (physique, psychologiqu économique des soins, des arrêts de travail et des invalidités. Le traitement symptomatique

mis en place initialement est alors décrit suite au bilan diagnostic kinésithérapique perfectible.

une analyse réflexive me permettant de mieux appréhender ma première prise en charge, en milieu libéral.

MOTS CLES :

Lombalgie chronique, approches symptomatique et fonctionnelle, exercice libéral, Low back pain, private practice, reflexive analysis

Sommaire

1. Introduction ......................................................................................................................... 1

2. : cas clinique de douleur lombaire ..................................... 2

2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la patiente ........................... 2

2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique ................................................................ 6

2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique ................................................................. 8

3. Analyse réflexive de la prise en charge ............................................................................ 13

3.1. Un constat : une prise en charge initiale perfectible .................................................. 14

3.2. Les éléments du bilan diagnostic masso-kinésithérapique ....................................... 19

3.3. Nouvelle proposition : traitement masso-kinésithérapique et les exercices de

.................................................................................. 20

4. Discussion ......................................................................................................................... 26

5. Conclusion ........................................................................................................................ 30

1

1. Introduction

La lombalgie commune selon la HAS se définit comme " sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse ». En terme de prise en charge par les professionnels de santé, la lombalgie commune représenterait 90% des lombalgiques. Une classification internationale des lombalgies est établie, " les

lombalgies aigues d'évolutions égales ou inférieures à 4 semaines, les lombalgies subaigües

qui ont une évolution comprise entre 4 et 12 semaines et les lombalgies chroniques marquées

par leur ancienneté, supérieures à trois mois » (1). La lombalgie représente 6 millions de

consultations en France chaque année. ces 6 millions de lombalgiques, environ 1 million bénéficient -

kinésithérapique. Cette prise en charge peut être réalisée en individuelle ou en groupe, dans

un centre de soins ou en cabinet libéral. Tout ceci correspond à environ 30,5% des actes masso-kinésithérapiques (1). 70% de personnes dans la population connait un épisode de lombalgie dans sa vie. Le risque de rechute est important car chronicisent (2). En effet, la lombalgie est la deuxième cause -vasculaires (3), avec comme conséquences des arrêts de travail (4) ou des inaptitudes totales ou partielles au poste de travail. De ce fait, le traitement

masso-kinésithérapique ne doit pas se limiter à la prise en charge de la douleur, la rééducation

a aussi un rôle fort dans la prévention des récidives et dans la limitation au passage à la

chronicité (1). La prise en charge masso-kinésithérapique a pour but de limiter les

conséquences physiques du déconditionnement, et du retentissement psychologique avec la

perte de confiance en leurs capacités (5). Les conséquences de cette pathologie sont

également sociales, économiques et professionnelles. Le coût à la sécurité sociale liée à cette

(6) dont les arrêts de travail prolongés qui sont les plus onéreux (7). La démarche de réflexion porte sur la prise en charge dans un cabinet libéral de Madame G.

32 ans lombalgique depuis 8 mois, les premières douleurs étant apparues le 20 mai 2012, 1

mois après la naissance de son enfant. En raison de la durée des symptômes, la lombalgie est

de mon premier stage en cabinet libéral. Pour Madame G.le premier traitement masso-

kinésithérapique mis en place. Lors de cette prise en charge, des interrogations relatives à ce

exercice se sont posées. En effet le praticien 2 avec une prise en charge moyenne de 30 minutes par séance. Le nombre de séances de départ pour la prise en char Cependant, les masseurs kinésithérapeutes peuvent, depuis " la réforme de la nomenclature générale des actes professionnels des masseurs kinésithérapeutes en 2000,

(quantitatif) de masso-kinésithérapie » (1). A partir de la prescription et du diagnostic

médical, un bilan initial est réalisé pour tout patient à son arrivée. Ce bilan est notifié à la

sécurité sociale lorsque le nombre de séance initialement prescrites ou posées par le masseur-

kinésithérapeute au vu du bilan initial dépasse les 10. Cependant le bilan diagnostic

kinésithérapique initial, est indispensable afin de choisir un traitement adapté. De ce fait, il est

important de trouver le moment idéal pour le réaliser. En règle générale, ce travail est effectué

lors de la première séance. Il arrive cependant que plusieurs séances soit nécessaire pour ré-

harmoniser les constatations. Néanmoins durant tout le traitement les objectifs à atteindre suivent évolution du patient. Comment être alors concis et retirer le maximum ? En effet, ce bilan prend en compte la présence de la douleur mais aussi " les répercussions fonctionnelles de celle-ci » (8).

2. patiente : cas clinique de douleur lombaire

présentation de la patiente tement mis en place durant la période de stage.

2.1. Contexte de prise en charge, anamnèse, présentation de la patiente

Le cabinet possède une salle de traitement individuel avec du matériel de masso-

kinésithérapique à disposition, une salle de sport commune, et une piscine de rééducation. La

piscine peut être utilisée pour les patients souffrant de lombalgie mais non prescrite dans le cas présent. Madame G. 32, collège est mariée. Elle vit

avec son mari et son bébé de 9 mois, son premier enfant. Elle est en activité et réside à 20

kilomètres de son lieu de travail, elle utilise sa voiture de même que pour aller

La reprise de son travail

à la rentrée de septembre 2012 à la suite de son congé maternité soit à 4 mois de

Avant sa grossesse, elle pratiquait une activité sportive régulière dont une 3 heure trois à 4 fois par semaine avec son mari, de la danse et du cheval, jusqu'à ses 24 ans pour ces deux derniers (arrêtés au début de sa pratique professionnelle). Le fait que cette exercices de -prise en charge à domicile (9). Ses douleurs lombaires sont continues depuis son accouchement avec des pics à (8). Elles sont de type lancinantes, avec une sensation de brûlure, décrites " en barre dans le bas du sont constantes avec une exacerbation en fin de journée. Les douleurs ne sont pas présentes la de type mécanique. Le traitement antalgique, à base de paracétamol à raison de 3 grammes

par jour est utilisé, sans plus de précision. Devant la persistance des douleurs elle consulte son

médecin traitant à 8 mois de leur apparition et obtient la prescription de 20 séances de masso

kinésithérapie suivante : " Séances de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie),

massages locaux antalgiques doux et décontracturants, physiothérapie locale, renforcement musculaire 20 séances 2 séances par semaine. ». Au début, la patiente est prise en charge par un masseur kinésithérapeute sur 30 jours pour

une série de 6 séances, avec comme résultats, des pics de douleurs lombaires diminuées à 65

mm (75 initialement). e transmission : utilisation de techniques à but antalgique mobilisation ilio-sacrée droite permettant de retrouver de la mobilité dans cette articulation et des exercices de renforcement musculaires de ponté pelviens (pour faire travailler la chaine postérieure dont les spinaux, les grands fessiers et les ischio-jambiers), avec un rentré de de chaque séance avec la consigne de reproduire

Elle attend de

cette prise en charge une amélioration de son confort

lors de ses activités quotidiennes, notamment avec son enfant, et lors de son activité

professionnelle. Les activités la gênant le plus sont : de soulever son enfant et de rester assise

ou debout de façon prolongée la journée, pour se déplacer en voiture (" contraignant pour

Figure 1 : position de la chaise à

quadriceps. Aperçu morphologique. 4

[son] dos »), préparer et donner ses cours, corriger les devoirs, préparer les repas de la

semaine. -kinésithérapique est réalisé à partir des observations morphologiques (fig. 1) et à s afin de discerner les déficiences. Avec un IMC à 17,7 (50 kg pour 168 cm), elle se retrouve en dénutrition de grade I, ou autrement dit en insuffisance pondérale (valeurs comprises entre 17 et 18,5) (10), par contre il est retrouvé que les personnes en surpoids ont un risque accru de lombalgies (11). clinique debout de face de dos et de profil montre les asymétries suivantes : l est ses sacs toujours de ce côté sont-ils un facteur favorisant ?

Les épines iliaques antéro-supérieures et postéro-supérieures, les crêtes iliaques et les patellas

sont au même niveau. En décubitus dorsal on remarque que les épines iliaques antéro-

s des grands droits retrouvés. est recherché car nous sommes à 9 mois de son accouchement. Sa présence a pour conséquence, s, de gêner la contraction abdominale car il entraine une perte de force (12). Les mesures de mobilité du rachis lombaire par le test de Macrae and Wright reste dans la norme (valeur 7cm /norme comprise entre 6,5 et 7,51). mobilité du segment L5/S1, il prend donc tout le rachis lombaire. La mesure dinclinaison, est réalisée dos au mur, avec une distance entre les deux pieds correspondant au segment jambier. La course du majeur le long du membre inférieur montre un déficit de 4 cm inclinaison gauche droite du rachis lombaire en regard de L3 / L4. La

palpation en décubitus dorsal retrouve à ce niveau une musculature contracturée. Les rotations

sont mesurées en position assise (

iliaque postéro-supérieure opposée). Les valeurs sont identiques à droite et à gauche.

iliaque gauche hypo-mobilité était notée dans la transmission comme traitée par ré- harmonisation articulaire ne montre pas de déficit. En ce qui concerne les membres inférieurs, les amplitudes de hanches ne sont pas déficitaires et comparatives droite/gauche (15/120 ;

45/20 ; 45/45 / 15-20/120 ; 45/15-20 ; 45/452)

1 Données AFREK http://www.afrek.org

2 Données AFREK : Base de données/Fiches de bilan/Articulation-généraliste/Bilan articulaire généraliste :

http://www.afrek.org 5 la fonction musculaire se justifie par les études montrant musculaire peut être appréhendée avec les tests de Sorensen (fig. 2) Ito Shirado (fig. 3) (8) isométrique des muscles participants à les paras vertébraux dont le multifidus). Le second mesure la fonction des muscles abdominaux. Il est retrouvé un temps respectivement de 55 secondes et de 38 secondes. Ces temps sont faibles comparés aux normes de 102s pour le test de Sorensen et de

Ito Shirado (13). Le facteur

limitant de ces tests est la fatigue musculaire.

Les quadriceps sont testés de la

chaise (fig. 1) (8). Le temps maintenu est de 62 secondes. Le facteur limitant est également la fatigue musculaire. En ce qui concerne la recherche (fig. 4) est de -18 cm. dorsolombaire réalisation de ce test un recul des fesses est très marqué, ce qui peut être en faveur de triceps courts. Ceci a pu

être constaté par le fait

des chaussures à talon. Son genou droit est moins tendu que le genou gauche, ce qui correspond dans son cas a une position où les ischio-jambiers à droite sont plus courts articulations du rachis lombaire, laissant à penser que les muscles du rachis sont trop faibles et se laissent trop étirer. En ce qui concerne la conscience Figure 2 : test de Sorensen, évaluation des extenseurs du rachis.

Figure 3 : Test Ito Shirado, évaluation des

abdominaux.

Figure 4 : distance doigts/sol.

6

proprioceptive de cette zone, le déficit de son schéma corporel se révèle par son incapacité de

contrôle des mouvements un ballon de Klein Le rachis lombaire étant une région riche en récepteurs proprioceptifs capsulo-ligamentaires et musculaires elle permet de protéger le rachis en mouvement (1). Parmi les points positifs, c et motivée pour la rapidement au cours des premières séances. En ce qui concerne son activité professionnelle, elle a la possibilité de varier ses postures (assise, demi-assise contre le bureau, debout) et de pouvoir faire quelques pas dans sa salle de classe, il faudra alors en tenir compte dans les conseils à mettre en place. De plus, ses heures de cours dans la journée lui permettent des tre deux de r pour se rendre aux rendez-vous, le cabinet se situant à 100 mètres du lieu de

son travail. Malgré cette proximité elle se déplace en voiture. La raison invoquée de ce moyen

de transport est une habitude prise " pour gagner du temps » malgré une position de conduite Elle fait alors référence à " sa nouvelle condition de mère ». En effet, nous sommes à 9 mois de son accouchement. Son enfant est alors en bas âge et impose

des contraintes. Les éléments en présence peuvent indiquer un état de tension chez elle qui

doit faire face à de nouveaux impératifs parentaux, pouvant montrer un versant psychologique

2.2. Le bilan diagnostic masso-kinésithérapique

Madame G. 32 ans, enseignante en activité

situé à 20 km de chez elle, mariée, un enfant de 9 mois, présentant une IMC de 17,7, se

présente au cabinet libéral de kinésithérapie avec comme prescription médicale : " Séances

de rééducation du rachis dorsolombaire (lombalgie), massages locaux antalgiques doux et

décontracturants, physiothérapie locale, renforcement musculaire 20 séances 2 séances par

semaine. ». Les signes cliniques sont des douleurs lombaires continues, mécaniques, localisées entre

L2/L3 et L5, qui sont cotées avant le début de la prise en charge masso kinésithérapiques avec

des pics à 75 mm , Elle gère sa do.

Sa profession astreint à garder des postures assises et debout prolongées. De plus, elle habite

voiture ce qui majore ses douleurs. Celles-ci sont également ressenties lorsque 7 s, quand elle le soulève de son parc ou de la chaise haute. Après une prise en charge initiale de 6 séances basée sur thermothérapie), sur une mobilisation sacro-iliaque et des exercices gymniques, les douleurs restent lancinantes avec une sensation de brûlure surtout en fin de journée mais avec des pics à 65 mm au lieu de 75. évaluation des déficiences révèle alors ne présente pas de limitations articulaires du rachis lombaire, mise à part en inclinaison gauche en raison de contractures des para vertébraux à droite en regard de L3/L4. Les tests , de Sorensen (55/102s), Ito Shirado (38/63s) et de la chaise à

quadriceps, limités par la fatigue ont des scores en deçà des normes (13) . Ses déficits,

principalement musculaire, sont responsables des difficultés de maintien des

postures que nécessitent ses activités tant professionnelles que privées. Ses incapacités à

réaliser une journée de travail, tant privé que professionnel, sans douleur conduisent aux limit la manutention de son enfant, la participation aux tâches du ménage, le maintien des postures que nécessite sa profession et la conduite automobile. La . La prise en charge

masso-kinésithérapique consistera principalement à rééduquer une fonction musculaire qui est

déficitaire dans le respect de la moindre douleur. Lors du début de la prise en charge, madame G. souhaiterait une diminution de ses douleurs. Elle aimerait retrouver un confort de vie lors de ses activités quotidiennes et dans son emploi.

Elle est motivée, attentive et connait la pratique sportive, ce qui va faciliter la réalisation de

techniques de gymnastiques médicales tant au cabinet à domicile (9) pour récupérer des spinaux, abdominaux et des quadriceps améliorer ses capacités fonctionnelles, diminuant conjointement les douleurs lombaires. En ce qui concerne le renforcement de la musculature des membres inférieurs, notamment le quadriceps, le but est de rendre possible un travail de soulevé et de port de charge ainsi confiance en ses capacités. La mise en place des exercices à domicile doit

des rechutes et des passages à la chronicité. Les exercices gymniques seront réalisés dans la

Klein et plateau de Freeman. Dans un but de détente relative et de prise de contact, en rapport avec

son état de tension, des massages dorsolombaires seront réalisés. A visée décontracturante,

s intéresseront aux contractures para vertébrales situées sur les

muscles spinaux lombaires à droite. Le cabinet possède des lampes à infrarouge utilisée pour

leurs effets. Dans cette prise en charge, un niveau de douleur cliniquement acceptable est 8 (14). Il est également recherché, lorsque la prise

en charge masso-kinésithérapique sera terminée, une récupération fonctionnelle autonome,

avec un confort amélioré dans sa profession et dans ses activités de la vie quotidienne.

2.3. La prise en charge masso-kinésithérapique

Les principes à respecter seront de répéter les exercices, pour favoriser leurs mémorisations

procédurales, aux réactions nociceptives sans pour autant afficher la douleur au centre des préoccupations car peu être affecté par un risque de des proches (5), de respecter une progression, avec une montée en intensité des exercices, sans mise en échec se

rapprocheront des activités de la vie quotidienne pour leur donner de la crédibilité et du sens

pour entretenir la motivation. Il faut expliquer et donner des informations sur tous ce qui est

réalisé. Les mêmes tests que dans le bilan initial seront utilisés afin de quantifier la

progression de façon fiable. En ce qui concerne les techniques dites " passives3 », elles ne doivent pas prendre une place prépondérante dans le traitement qui doit rester dynamique et intense (1).

Une première période de prise en charge (6 séances) est effectuée par le masseur-

kinésithérapeute tuteur de stage durant le mois de décembre. La prise en charge débute le 4

décembre. Lors de la première séance une mobilisation ilio-sacrée est réalisée car un iliaque

est retrouvé postérieur à droite. Un traitement de mobilisation analytique est effectué. Des

exercices de gymnastique médicale sont mis en place et ils demandé à être reproduits à

La seconde période à 30 jours du début du traitement correspondant à mon arrivée en stage.

La rééducation [Annexe 1] débute par un travail de proprioception, le but recherché est une

prise de conscience des mouvements pelviens et lombaires durant les 4 premières séances. Par la suite, il est mis en place un apprentissage des positions corrigées du rachis en utilisant la méthode de Troisier charge par exemple). En parallèle et durant tout le traitement, afin de retrouver une fonction musculaire, des exercices de gymnastique médicale de type gainage sont mis en place. Toutes détente de régions perçues comme contracturée. 9 massage (lentes de pressions glissées et pétrissages superficiels) thermothérapie pour une détente.quotesdbs_dbs4.pdfusesText_7