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DOSSIER ADMINISTRATIF
2017|2018|2019
NOM - PRENOM ÉTABLISSEMENT
SCOLAIRE
DATE DE
NAISSANCE SEXE
CLASSE EN SEPTEMBRE
2017 2018 2019
RESPONSABLES LEGAUX
G(6 I·(1)$176
Prénom et NOM
Prénom et NOM
Domicile
Portable
Travail
Adresse
Profession
Adresse courriel
Souhaitez-vous recevoir les factures par courriel ? oui non Souhaitez-vous recevoir les informations liées aux activités : Petite enfance , Enfance , Adolescence , Adultes ?SITUATION FAMILALE : Célibataire Marié(e) Concubinage Veuf(ve)
Pacsé(e) Famille monoparentale Divorcé(e)Pour les situations particulières, apportez nous les précisions et recommandations nécessaires (garde
alternée, recomposition de la famille, etc.) :0HUŃL G·LQGLTXHU OHV SHUVRQQHV MXPUH TXH YRXV autorisées à venir chercher votre (vos) enfant (s) :
NOM, Prénom ILHQ MYHŃ O·HQIMQP YRLVLQ RQŃOH JUMQG-PqUH"81( 3H(F( G·HG(17H7( 6(5$ G(0$1G(( $ F(6 3(56211(6 : aucun enfant ne sera confié à une personne non
MXPRULVpHB I·HQIMQP HVP VRXV OM UHVSRQVMNLOLPp GH O·MVVRŃLMPLRQ GXUMQP OHV PHPSV G·RXYHUPXUHB (OOH QH SHXP rPUH PHQXH SRXU
UHVSRQVMNOH G·MŃŃLGHQP VXUYHQMQP HQ GHORUV GHV OHXUHV G·RXYHUPXUHB Autorisez-vous YRPUH HQIMQPV j TXLPPHU VHXOV O·pPMNOLVVHPHQP : oui non Autorisez-vous le fait que nous prenions des photos de vos enfants (affichage projets particulier, journaux, expositions, présentation des activités, des projets, des locaux) : oui nonCes photos ont des fins pédagogiques, destinées à illustrer les projets réalisés au sein de la Maison des Enfants.
Autorisez-vous le fait que vos enfants prennent les transports suivants : AE Cars et minibus : oui nonPIÈCES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT
2017/2018 2018/2019 2019/2020
GRVVLHU G·LQVŃULSPLRQ
Fiche sanitaire
Photocopie du relevé de prestation
familiale et votre quotient Je soussigné (e) M. et/ou Mme ________________________________________________________________ :GpŃOMUH MYRLU VRXVŃULP XQ ŃRQPUMP G·MVVXUMQŃH GH SHUVRQQHV ŃRXYUMQP OHV GRPPMJHV corporels
réalisés par mes enfants ;Déclare exacts OHV UHQVHLJQHPHQPV SRUPpV VXU ŃH GRVVLHU G·LQVŃULSPLRQ HP P·HQJMJH j VLJQMOHU