Notice de modification

NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant domicilié(e) à : N° de la voie Extension (bis, ter, ) Type de voie (avenue, etc ) Nom de la voie Code postal Nom de la commune Pays donne mandat à : NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant

2 CHANGEMENT À RÉALISER

2 CHANGEMENT À RÉALISER Modification d’un nom d’usage (suite à un mariage, ) Nouveau nom d’usage : Pièce à joindre : copie de la pièce d’identité ou d’un acte d’état civil avec le nouveau nom d’usage*

d’un usage le changement lajout ou emande

Nom actuel du bâtiment : Usage projeté du bâtiment : Nom projeté du bâtiment : Des travaux de rénovations sont-ils nécessaire? Oui 1 Non 1 Si oui, remplir le formulaire n o 3 : « Rénovation d’un bâtiment principal » Date d’application de l’ajout ou du changement d’usage (jj/mm/aaaa) :

CERTIFICAT Exploitation (opération) Enseigne Changement d’usage

Le message (logo, nom de l’établissement et services ou produits offerts) _____ Fournir une photographie si l’enseigne est déjà existante Demande de changement d’usage Fournir le certificat de constitution (compagnie) ou déclaration d’immatriculation (raison sociale); Fournir le bail ou le contrat d’achat