IMPORTANT IDENTIFICATION DU REQUÉRANT PRINCIPAL DÉCLARATION

Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles A-0521-CF (2012-11) Page 1 de 2 Cette déclaration doit être signée par le requérant principal et son époux ou conjoint de fait qui l’accompagne si le requérant principal est présentement marié ou a un conjoint de fait

IMPORTANT IDENTIFICATION OF THE PRINCIPAL APPLICANT

Ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles A-0521-CA (2012-11) Page 1 of 2 This declaration must be signed by the principal applicant and by his accompanying spouse or de facto spouse if the principal applicant’s marital status is that of spouse or if he has a de facto spouse Both individuals must sign this form

Department of Public Works

Created Date: 1/26/2017 10:30:39 AM

School Board Policies, Regulations and Bylaws 0521(a) / 5145

0521(a) / 5145 4(a) Mission – Goals – Objectives / Students Nondiscrimination The Board shall promote nondiscrimination and an environment free of harassment based on an individual’s race, color, religion, sex, sexual orientation, gender identity/expression, national

CAMPAIGN CONTRIBUTION AND EXPENDITURE REPORT State and

CAMPAIGN CONTRIBUTION AND EXPENDITURE REPORT State and District Candidates Only To be filed with: John Thurston, Secretary of State State Capitol, Room 026

IMPORTANT IDENTIFICATION DU REQUÉRANT PRINCIPAL DÉCLARATION

A-0521-CF

(2021-10)

Page 1 de 2

Important

Cette déclaration doit être signée par le requérant principa l et son époux ou à un conjoint de fait qui l'accompagne si le requ

érant principal

est présentement marié ou à un conjoint de fait. Il est très important que les deux personnes signent cette déclara tion, sinon le dossier sera retourné. I dentification du requérant principal

Nom de famille à la naissance

Prénom

Date de naissance

Déclaration des époux

Déclaration du requérant principal

Je déclare que je suis l'époux de Prénom et nom de famille Prénom et nom de famille Veuillez indiquer si les énoncés correspondent à votre situatio n. Oui Non Au moment de mon mariage avec cette personne, j'étais l'époux d'une autre personne. Oui Non J'ai un conjoint de fait et je vis séparé de mon époux depuis le (année/mois/jour)

En foi de quoi, j'ai signé à

, le

Ville et pays (année/mois/jour)

Signature du requérant principal

Déclaration de l'époux qui accompagne le requérant principal Je déclare que je suis l'époux de Prénom et nom de famille Prénom et nom de famille Veuillez indiquer si les énoncés correspondent à votre situatio n. Oui Non Au moment de mon mariage avec cette personne, j'étais l'époux d'une autre personne. Oui Non J'ai un conjoint de fait et je vis séparé de mon époux depuis le (année/mois/jour)

En foi de quoi, j'ai signé à

, le

Ville et pays (année/mois/jour)

Signature de l'époux qui accompagne le requérant principal Note : Afin d'alléger le texte, les termes et expressions utilisés e nglobent les deux genres grammaticaux.

Cliquez ici pour la marche à suivre

Réservé à l'administration

N o de référence individuel N o de dossier

A-0521-CF (2021-10)

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Déclaration des conjoints de fait

Déclaration du requérant principal

Je déclare que :

Prénom et nom de famille

Veuillez indiquer si les énoncés correspondent à votre situatio n. Oui Non

Je vis maritalement et cohabite avec,

Prénom et nom de famille

depuis le (année/mois/jour) Oui

Non J'ai une relation maritale avec,

Prénom et nom de famille

depuis le , mais, étant l'objet de persécution ou de contrôle pénal , nous ne pouvons cohabiter. (année/mois/jour)

En foi de quoi, j'ai signé à

, le

Ville et pays (année/mois/jour)

Signature du requérant principal

Déclaration du conjoint de fait qui accompagne le requérant princi pal Je déclare que :

Prénom et nom de famille

Veuillez indiquer si les énoncés correspondent à votre situatio n. Oui Non

Je vis maritalement et cohabite avec,

Prénom et nom de famille

depuis le (année/mois/jour) Oui

Non J'ai une relation maritale avec,

Prénom et nom de famille

depuis le , mais, étant l'objet de persécution ou de contrôle pénal , nous ne pouvons cohabiter. (année/mois/jour)

En foi de quoi, j'ai signé à

, le

Ville et pays (année/mois/jour)

Signature du conjoint de fait qui accompagne le requérant principal

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