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DEMANDE DE RATTRAPAGE - iut-fbleaufr
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BULLETIN DE DEMANDE DINSCRIPTION
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NOM
Prénoms
Né(e) leà
Nationalité
Adresse
Code PostalVille
Tél.dom.Gsm
Profession
N° du Club d'appartenance
Date d'arrivée CTRNuméro de licence
date lieuCDOS de Pantin, Hall 2, 32 rue Delizy 93500 PANTIN tarif date limite20 Octobre 201860 rue de Romainville - 75019 PARIS
Votre inscription sera enregistrée le jour de l'arrivée à la CTR de votre dossier complet. Pour être pris en
considération, votre dossier doit contenir le règlement. Personne à contacter: Dominique Romand (06 46 33 48 38) ou dr10194@gmail.comFFESSM - CTR IdF
renvoyez ce dossier dûment complété à l'adresse suivante :Le Samedi 10 Novembre 2018 à 8H30
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT REFUSÉ. Nous ne sommes pas obligés de retenir les dossiers reçus après la date limiteBULLETIN DE DEMANDE D'INSCRIPTION
RATTRAPAGE EXAMEN THEORIQUE 2018
Guide de palanquée N4
FFESSM - CTR IdF
60 rue de Romainville 75019 PARIS
Fait leà
6 ) La photocopie de la carte RIFA Plongée.
5 ) La photocopie du brevet de plongeur niveau 3 ou la photocopie d'un brevet admis en équivalence.
PIECES A JOINDRE
Si le nombre de candidats par stage venait à être limité, la priorité serait donnée aux candidats ayant
échoué dans une session organisée au sein de la CTR Ile-de-France (au niveau d'un club ou d'un CoDep)