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Chapitre 2 : L’olfaction Professeur Philippe KAHANE Année universitaire 2011/2012 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits réservés
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Ronéo 10 - UE8 cours n°32 1 UE8 : Système neurosensoriel Pr Verillaud Le 26/03/ 2018 de 16h30 à 17h30 RT/RF : Jeanne Cornet COURS 32 : Sémi ologie du goût et de l'odorat. Sémiologie des paires crâniennes V et VII Ouvrages de référence recommandés • Brondel et al. Le goût : physiologie , rôle s et dysfonctionnements. Nutrition clinique et métabolisme 27 (2013) 123-133 • Bonfils et al. Exploration d'un trouble du goût. La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • n°321 - avril-mai-juin 2010 http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/16521.pdf • Bonfils. Physiologie, explorations et troubles de l'olfaction. EMC ORL, 20- 285-A-10, 2007 • Cogez et al. Atteintes isolées des nerfs crâniens. EMC - Neurologie 17- 085-B-10, 2015 • Devèze et al. Paralysies faciales périphériques. EMC ORL, 20-260-A-10, 2013
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 2 Sommaire I- Sémiologie du goût A- Mécanismes et stimulus gustatif B- Explorations des troubles du goût C- Sémiologie des troubles du goût = dysgueusies D- Exemples de pathologies II- Sémiologie de l'odorat A- Mécanismes et stimulus olfactif B- Explorations des troubles de l'odorat C- Sémiologie des troubles de l'odorat = dysosmies D- Exemples de pathologies III- Sémiologie du nerf V A- Trajet du nerf V B- Fonctions du nerf V C- Explorations d'une atteinte du nerf V D- Sémiologie d'une atteinte du nerf V E- Exemples de pathologies IV- Sémiologie du nerf VII A- Trajet du nerf VII B- Fonctions du nerf VII C- Explorations d'une atteinte du nerf VII D- Sémiologie d'une atteinte du nerf VII E- Exemples de pathologies
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 3 Objectifs du cours • Savoir décrire les différentes atteintes quantitatives et qualitatives du goût et de l'odorat • Connaitre les principales fonctions du nerf trijumeau (V) et du nerf facial (VII), et les signes sémiologiques correspondant à l'atteinte de ces fonctions I- Sémiologie du goût A- Mécanismes et stimulus gustatif Le goût est généré par des molécules sapides (sucré, salé, amer, acide, umami et gras) qui sont captées au niveau des bourgeons du goût. L'information est ensuite transmise par plusieurs nerfs jusqu'au SNC. Ce sont les nerfs suivants : - le nerf IX - le nerf X : nerf laryngé supérieur (sensitif ++ et sensoriel) - la corde du tympan qui emprunte le trajet du V3 puis rejoint le nerf VII Lorsqu'on parle de goût dans la vie de tous les jours, on fait appel non seulement à la sensibilité gustative mais également à la somesthésie (+V), à l'olfaction, à la vision, à l'audition et à des facteurs cognitifs. Tous ces facteurs conduisent à la richesse du goût. B- Explorations des troubles du goût Il existe des tests subjectifs : - l'interrogatoire +++ - l'électro gustométrie (on stimule de manière électrique, avec une électrode les bourgeons du goût et on demande au patient si il ressent quelque chose) - les tests chimiques (stimulation chimique)
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 4 Il existe aussi des tests objectifs (Pas important selon le prof) : - les potentiels évoqués gustatifs : on met des électrodes sur le crâne du patient puis on stimule et on observe si le cerveau a reçu l'information ou non - l'imagerie métabolique par TEP : on stimule les bourgeons du goût et on regarde si sur une scintigraphie particulière on observe des zones hypermétabolisées. - l'IRM fonctionnelle olfactive Enfin l'examen anatomique est un test plus important, on va observer dans la bouche du patient. On peut aussi faire des TDM ou IRM et on observe directement les anomalies. C- Sémiologie des troubles du goût Les troubl es du goût ou dysgueusies peuvent être quanti tatifs ou qualitat ifs. Les troubles quantitatifs sont les suivants : - l'hypogueusie : perte partielle du goût - l'agueusie : perte complète du goût - l'hypergueusie On peut préciser si c'est pour tous les goûts (globale) ou pour un goût en particulier (sélective). Les troubles qualitatifs (ou distorsion du goût) sont : - la para gueusie ou aliagueusie : dis torsion du goût en réponse à une stim ulation gustative . (Exemples : perception d'un autre goût ou perception d'un goût métallique) - la phantogueusie : perception d'un goût en l'absence de stimulation gustative. - La cacogueusie (je vous le mets car c'est écrit dans le diapo mais le prof a lui-même dit qu'il ne savait pas trop ce que c'était donc qu'il ne poserait pas de questions dessus). D- Exemples de pathologies Les troubles du goût par altération de la salive (cause la plus fréquente) sont : - les infections buccales - les tumeurs buccales - la rhinorrhée postérieure - les traitements locaux (antiseptiques) - la sécheresse buccale (post-radique +++, Gougerot-Sjogren, médicaments : chimiothérapie, atropiniques, ...) Les troubles du goût par altération des récepteurs gustatifs sont : - la radiothérapie - les infections buccales - les chimiothérapies - autres médicaments Les troubles du goût par atteinte des voies afférentes sont : - les tumeurs - la chirurgie (buccale et otologique) - les traumatismes - la neuropathie (paralysie faciale a frigore, infections virales, lupus, porphyrie, etc)
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 5 Les troubles du goût par atteinte centrale sont : - les tumeurs cérébrales - les maladies neurodégénératives (Parkinson, Alzheimer) - SEP - AVC Les troubles autres causes possibles du goût sont : - les maladies endocriniennes - l'insuffisance rénale et hépatique - les troubles nutritionnels - les maladies inflammatoires - troubles du goût dans le cadre de maladie psychiatrique II- Sémiologie de l'odorat A- Mécanismes et stimulus olfactif Mécanismes mis en jeu dans l'olfaction Les molécules odorantes sont aéroportées puis traversent le mucus au niveau de la région de la fente olfactive. Le neuroépithélium olfactif transforme cette information chimique en information électrique nerveuse puis vient l'intégration centrale.
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 6 Stimulus olfactif Les molécules odorantes peuvent déclencher 2 types de stimulus : - un stimulus sensoriel ou olfactif pur qui stimule le nerf olfactif I (vanille, H2S, thymol, phenylethylalcool) - un stimulus sensitif ou trigéminal pur qui stimule le nerf trijumeau V (CO2, ammoniac) - D'autres molécules odorants stimuleront les nerfs I et V (menthol, acide acétique, citron, anéthol) B- Explorations des troubles de l'odorat Comme pour le goût il existe des tests subjectifs : - l'interrogatoire - le seuil de détection - les tests d'identification Ces tests sont réalisés dans des consultations très spécialisées et consistent faire sentir au patient plusieurs odeurs disposées dans des flacons et a lui demandé à partir de quelle concentration d'odeur il sent : c'est le seuil de détection. Ensuite le médecin demande au patient d'identifier plusieurs odeurs : c'est le test d'identification. On retrouve également des tests objectifs : - l'électro-olfactogramme - les potentiels évoqués olfactifs - l'imagerie fonctionnelle olfactive surtout utilisée dans le domaine de la recherche. Enfin, on a l'examen anatomique puis l'examen clinique et les TDM et IRM qui permettent également d'explorer les troubles de l'odorat. C- Sémiologie des troubles de l'odorat Les troubles de l'odorat ou dysosmies peuvent être quantitatifs ou qualitatifs. Les troubles quantitatifs sont : - l'hyposmie : perte partielle de l'odorat - l'anosmie : perte complète de l'odorat - l'hyperosmie : perception des odeurs trop développée Les troubles qualitatifs sont les suivants : - cacosmie : perception d'une mauvaise odeur qui existe réellement à l'intérieur du corps du sujet - parosmie : pe rception d'une mauvaise odeur déclenchée par un e molécule odorante normalement à l'origine d'une sensation considérée comme agréable - phantosmie (ou hallucination olfactive) : perception erronée d'une odeur (en l'absence de toute molécule odorante)
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 7 D- Exemples de pathologies Les troubles de l'odorat peuvent être dus à un défaut de transmission (c'est à dire que les odeurs n'arrivent pas jusqu'à l'épithélium olfactif) ou à un défaut de perception (c'est à dire que les odeurs arrivent jusqu'à l'épithélium olfactif mais ce dernier ne fonctionne pas). Les troubles de l'odorat par défaut de transmission peuvent être dus à des anomalies anatomiques (exemples : les anomalies des cornets qui vont venir obstruer la fente olfactive) ou bien une pathologie sinusienne (inflammatoires, tumorales, iatrogène). Les troubles de l'odorat par défaut de perception peuvent être dus à : - des anosmies post-rhinitique (le rhume peut entrainer une perte définitive de l'odorat, c'est la cause la plus fréquente) - des anosmies suite à des traumatismes crâniens (2e cause la plus fréquente d'anaosmies) : le nerf olfactif est endommagé. - anosmies congénitales (absence de bulbe olfactif = syndrome de Kallmann) - d'autres causes : ne urochirurgie, vieillissement, toxiques, pathologies neurodégén ératives, tumeurs cérébrales, maladies psychiatriques, pathologies générales. III- Sémiologie du nerf trijumeau V A- Trajet du nerf V Le nerf V sort du tronc cérébral puis forme un renflement qu'on appelle le ganglion trijéminal ou ganglion de Gasser, puis de ce ganglion partent les trois branches du nerf trijumeau : - V1 ou nerf ophtalmique qui sort du crâne par la fissure orbitaire supérieure (au dessus de l'orbite) avec les nerfs III, IV et VI ainsi que la veine ophtalmique. - V2 ou nerf maxillaire (en dessous de l'orbite) qui sort du crâne par le foramen rond puis chemine dans le plancher de l'orbite et sort par le foramen sous-orbitaire. - V3 ou nerf mandibulaire qui sort du crâne par le foramen ovale et chemine dans les muscles ptérygoïdiens puis vers la mandibule.
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 8 B- Fonctions du nerf V Le nerf V est essentiellement un nerf sensitif avec une fonction à la fois tactile, douloureuse et thermique et avec des territoir es bie n définis qui sont cutanés mais é galement muqueux. Le V1 innerve le scalpe, le front, la cornée (lorsqu'on fait le réflexe cornéen on teste le nerf V1), la paupière supérieure et s'arrête sur le nez à cheval sur le V2. Le V2 innerve la paupière inférieure, la région sous-orbitaire, les dents du haut. Le V3 innerve les dents du bas, la langue, le menton. Le nerf V a également une f onctio n motrice. Le V3 innerve les m uscles masti cateurs (muscle temporal, muscle masseter, muscles ptérygoïdiens).
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 9 C- Exploration d'une atteinte du nerf V L'exploration d'une atteinte du V passe essentiellement par la clinique (interrogatoire+++, examen sensitif et moteur) mais également par l'imagerie (TDM, IRM). D- Sémiologie d'une atteinte du nerf V Lors d'une atteinte sensitive du nerf V, on peut retrouver les signes cliniques suivants : douleurs (dysesthésies), hypoesthésies, anesthésies, paresthésies, déficit de la sensibilité t actile/douloureuse et/ou thermique des territoires V1, V2 et V3 cutanés ou muqueux. Lors d'une atteinte motrice du nerf V, on peut retrouver les signes cliniques suivants : amyotrophie des muscles masticateurs (muscle temporal+++) ou bien un déficit moteur des muscles masticateurs (on les teste en demandant au patient de serrer un abaisse-langue avec ses dents ou bien on observe une déviation du menton du côté paralysé à l'ouverture buccale. E- Exemples de pathologies Les pathologies responsables d'une atteinte du nerf V peuvent être d'origine traumatique ou tumorale, par exemple une fracture du plancher de l'orbite entraine une lésion du V2 ou bien le Schwannome (tumeur bénigne) du V3 et le carcinome adénoïde kystique du V3. IV- Sémiologie du nerf VII A- Trajet du nerf VII Le nerf VII sort du tronc cérébral puis traverse l'angle ponto-cérébelleux (fosse postérieure) et rentre avec le nerf VIII dans le conduit auditif interne : c'est le paquet acoustico-facial. Puis le nerf VII rentre ensuite dans l'os au niveau du rocher (canal facial) : c'est le trajet intra-pétreux du nerf VII. Il présente trois segments intra-pétreux : - une première portion labyrinthique puis il forme un angle appelé le ganglion géniculé - une deuxième portion tympanique puis il forme un 2ème angle : le coude - une troisième portion mastoïdienne Le nerf sort ensuite du rocher par le foramen stylo-mastoïdien puis rentre dans la parotide et va donner plusieurs branches dont les branches temporo-faciale (vers l'arrière) et cervico-faciale (vers le bas) qui sont les deux plus importantes.
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 10 B- Fonctions du nerf VII Le nerf VII a essentiellement une fonction motrice mais également une fonction sensitive (innervation de la zone de Ramsay-Hunt qui comprend la conque de l'oreille, la paroi externe du tympan, le conduit auditif), une fonction sensorielle (le goût via la corde du tympan) et une fonction végétative (innervation des glandes lacrymales par une branche du nerf VII : le nerf pétreux). C- Explorations des atteintes du nerf VII L'exploration du nerf VII passe essentiellement par la clinique (interrogatoire+++, examen sensitif et moteur), pa r des tests fonctionnels (électrophysiologie, test de Sch irmer : on recherch e une sécheresse lacrymale à l'aide d'un papier buvard, et l'électro gustométrie ou test de Blatt : stimulation électrique de la langue) et enfin par l'imagerie (TDM! rocher, IRM! angle ponto-cérébelleux). D- Sémiologie d'une atteinte du nerf VII Un déficit moteur du nerf VII peut entrainer des parésies (atteinte motrice partielle), des paralysies (atteinte motrice totale). Une atteinte motrice du VII se caractérise par les signes suivants : rides du front effacées, déformation buccale, signe de Charles Bell (à la tentative de la fermeture palpébrale, il y a un défaut d'occlusion palpébrale ainsi qu'une ascension de l'oeil en haut et en dehors), réflexe de clignement (réflexe de protection de l'oeil) et réflexe cornéen abolis du côté atteint, signe des cils de Souque (à la f ermeture fo rcée des paupières, les c ils apparaissent pl us longs du côté atteint) , effacement du sillon naso-génien, ectropion, signe du peaucier (contraction plus importante du côté sain que du c ôté paralysé du muscle peaucier qui e st un muscle antérieur du cou) ainsi qu'une hyperacousie douloureuse. Si le patient est dans le coma, on réalise la manoeuvre de Pierre Marie et Foix : on comprime de façon bilatérale la sortie du nerf VII, et comme cela fait très mal le patient fait une grimace. Il faut distinguer la paralysie faciale périphérique de la paralysie faciale motrice. Lors d'une paralysie faciale périphérique, le haut et le bas du visage sont paralysés alors que dans une paralysie faciale centrale, seul le bas du visage est paralysé. +++ Dans une paralysie faciale centrale, il y a la présence d'une dissociation automatico-volontaire (lorsque le patient a des émotions spontanées, on peut quand même avoir des petits mouvements du visage) au cont raire la paralysie faciale périphérique est permanente. D'autres signes caractérisent une atteinte motrice : l'hémispasme (contraction musculaire involontaire et indo lore d'un côté du visage) et les syncinésies qui sont f réquents au s tade séquellaire d'une paralysie faciale. Ce sont des phénomènes de réinnervation après une paralysie faciale périphérique. On peut coter le déficit moteur par le score de House et Brackman (score de gravité). Ce score va de I à VI : - I : normal - II : déficit minime - III : ferme l'oeil - IV : ne ferme pas l'oeil - V : IV + syncinésies (contraction involontaire de muscles associée à des mouvements volontaires ou réflexes d'autres muscles) - VI : complète Les autres atteintes du nerf VII peuvent être : - sensitive par hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt - sensoriel par atteinte du goût qui touche les 2/3 antérieurs de la langue
Ronéo 10 - UE8 cours n°32 11 - végétative par diminution des sécrétions lacrymales Pour localiser l'atteinte du nerf VII on réalise une IRM. Ci-dessous : cas typique d'un patient avec une paralysie faciale périphérique droite : effacement des rides du front, signe de Charles Bell, ectropion, déformation buccale. E- Exemples de pathologies Pour les paralysies faciales périphériques, il existe différentes étiologies : - infectieuse : zona, lyme, VIH, syphilis, OMA, OMC - traumatiques : fracture du rocher, plaie, iatrogène - tumorales : de l'angle ponto-cérébelleux, du rocher ou de la parotide - autres : congénitale, maladie du système, etc. DEDICACES - au BDC meilleure team :* et aux bons plats faits à base d'avocats de Jojo - à MAF qui a sauvé ma montre le temps d'un week-end : bénis sois tu - à la team shareau par contre qu'on soit clair se faire sucer c'est tromper - à mon parrain et mon fillot je vous kiffe :* - spéciale dédi pour toi Faycharo, je t'apprendrai à être une princesse - à Ni colas Roineau, roi des forc eurs et des malent endus (tqt la gastro passera sur un malentendu ;)) - au meilleur pôle de l'impro : Julie H, Roxane, JE que du purkiff avec vs - à EBISOL et à cette fucking date d'AG mais merci pour cette année d'asso, c'était que du kiffe et WEP IS COMING - à mon pyjama porté disparu depuis le WEE :'( - à mon RF et Sarah - à tous les fans de Stitch - et pour finir en beauté : spéciale dédicace au meilleur copain même si c'est une petite caisse ainsi qu'à nos 2 fans très fidèles : MT et Kelly on ne vous oublie pas, à très vite :D :D
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