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COVID-19 Vaccine Consent Form - Province of Manitoba
March 2021 COVID-19 Vaccine Consent Form Sections A, B, C and D completed by: Client Parent Legal decision maker Other _____ (on behalf of client)
Formulaire de consentement autorisant Service Canada à
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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DE LEMPLOYEUR CLIENT AU RE WEB
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2 Habilitation de sécurité – formulaire de consentement et d’attestation Aux seules fins de l’habilitation de sécurité, je consens à la diffusion de la part d’autres institutions ou organismes canadiens à Santé Canada, de renseignements relatifs à
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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT / CONSENT FORM
J’atteste qu’à ma connaissance, les informations que j’ai fournies sur le formulaire de consentement de Rapide Investigation, ainsi que sur mon curriculum vitae et/ou formulaire de demande d’emploi, sont complètes et précises Je comprends qu’une fausse déclaration ou une omission de faits pourrait, par
Attestation, consentement et avis de confidentialité dans le
Attestation, consentement et avis de confidentialité dans le cadre du programme IAPP 1 Chaque demandeur et(ou) caution soussignés dans le cadre du programme d’Incitatif à l’achat d’une première propriété (« IAPP ») (collectivement et individuellement, le « demandeur »),
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Formulaire de consentement
Bienvenue à l'étude ReACT (Resilience Among Multiple Sclerosis Care partners over Time)!Chercheuse principale
Dr. Afolasade Fakolade (École interdisciplinaire des sciences de la santé, Faculté des sciences de
la santé, Université d'Ottawa, 613-562-5800 x2626, afakolad@uottawa.ca)200, avenue Lees, Ottawa, ON K1N 6N5
Co-enquêteuse principale
Dr. Lara Pilutti (École interdisciplinaire des sciences de la santé, Faculté des sciences de la santé,
Université d'Ottawa, 613-562-5800 x6927, lpilutti@uottawa.ca) en-US200, avenue Lees, Ottawa, ON K1N 6N5Cochercheur
Mme Odessa McKenna (École interdisciplinaire des sciences de la santé, Faculté des sciences de
la santé, Université d'Ottawa, 613-562-5800 x2626, omckenna@uottawa.ca)200, avenue Lees, Ottawa, ON K1N 6N5
Invitation à participer: Vous êtes invité à participer à une étude de recherche examinant la
résilience des partenaires de soins des personnes atteintes de sclérose en plaques (SP). Les partenaires de soins sont des membres de la famille ou des amis proches qui fournissent tout typede soutien ou d'assistance à une personne atteinte de SP. L'aide peut être physique (par exemple,
le transport), émotionnelle (par exemple, l'encouragement) ou informationnelle (par exemple, le partage d'informations sur les ressources communautaires). L'étude est menée par les Drs.Fakolade et Pilutti, et Mme McKenna à l'École interdisciplinaire des sciences de la santé de
l'Université d'Ottawa.Objectif de l'étude: Cette étude explorera la manière dont la résilience change au fil du temps
et les facteurs qui sont liés à la résilience chez les partenaires de soins des personnes atteintes de
SP.Participation: Si vous acceptez de participer, il vous sera demandé de répondre à cette enquête
en ligne à trois points définis en temps (Vagues) sur une période de trois ans. Vous commencez
maintenant la première vague. Vous serez invité à compléter la deuxième vague dans environ 12
mois et la troisième vague dans environ 24 mois. À la fin de l'enquête de la première vague, on
vous demandera de préciser votre intérêt à participer à deux autres entrevues en ligne afin
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d'explorer vos expériences de résilience, en particulier dans des situations très stressantes, la
pandémie actuelle du COVID-19. Il vous sera également demandé de fournir votre adresseélectronique à la fin de cette enquête afin que vous puissiez recevoir des communications de
notre part sur la façon de remplir les vagues 2 et 3. Nous prévoyons qu'il vous faudra environ 40
minutes pour répondre à chaque enquête. Veuillez utiliser le bouton en bas de l'écran pour
naviguer dans l'enquête. Avantages: En participant à cette étude, vous contribuerez à des recherches susceptiblesd'éclairer l'élaboration de stratégies, d'interventions ou de politiques efficaces pour améliorer la
résilience des partenaires de soins des personnes atteintes de SP. Risques: Certaines des questions portent sur des expériences de soutien à un membre de votrefamille ou à un ami proche atteint de SP, ainsi que sur votre santé et votre bien-être en général. Il
peut être difficile pour vous de répondre à ces questions si vous avez connu des difficultés dans
ces domaines par le passé ou si vous en rencontrez encore actuellement. Vous pouvez choisir dene répondre à aucune question en cochant l'option "Je préfère ne pas divulguer". Vous êtes libre
de vous retirer de cette étude à tout moment en quittant l'enquête et en ne revenant pas yrépondre. Les ressources suivantes peuvent vous être utiles si vous rencontrez des difficultés
liées à la prestation de soins. Le programme de soutien entre pairs: Un programme national par téléphone et par Internet pour les partenaires de soins et les personnes atteintes de SP qui peuvent être confrontés à des difficultés liées à la SP. Le Réseau canadien des aidants: Une communauté de professionnels et de partenaires de soins qui offrent des sessions de téléapprentissage et des connexions significatives pour aider les partenaires de soins à faire face aux défis de la vie. Webinaires de partenariat avec les soignants: Il s'agit d'initiatives éducatives gratuites en ligne pour les partenaires de soins qui partagent des ressources et fournissent de nouvelles informations et des webinaires pour soutenir les partenaires de soins. Commission de la santé mentale du Canada Webinaires: Ce sont des webinaires gratuits qui permettent aux participants de comprendre les différents types de stress, la réponse du Fonds communautaire des aidants naturels de Huddol et Teva Canada: Il s'agit de séances de counseling vidéo et de coaching avec un entraîneur de santé et de mieux-être pour les partenaires de soins qui se sentent dépassés par la prestation de soins. Ces séances sont offertes gratuitement (pour un temps limité) ou à des tarifs réduits.Confidentialité et anonymat: Vos réponses resteront privées et confidentielles. L'enquête
utilise le logiciel Survey Monkey et vos données seront enregistrées dans une base de données
sur un serveur au Canada. Toute information personnelle sera stockée dans une base de donnéesséparée afin de garantir l'anonymat. Toutes les informations et les données recueillies seront
codées afin de préserver la confidentialité. Plus précisément, les données brutes seront stockées
et analysées à l'aide d'un système de codage alphanumérique. La clé du système de codage sera
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conservée dans un classeur fermé à clé dans le bureau du Dr. Pilutti. Seul le Dr. Pilutti aura accès
à la clé de codage. Personne ne pourra vous identifier à partir de ces données brutes car votre
nom n'apparaîtra pas dans ces dossiers. Les données seront analysées sur des ordinateurs protégés par un mot de passe auxquels seuls les chercheurs directement impliqués dans cetteétude auront accès. En plus des mots de passe, les ordinateurs seront sécurisés par un pare-feu et
un logiciel anti-virus. Une fois les données analysées, elles seront copiées sur des disques (clés
USB) et conservées (salle E250J Lees) dans des classeurs verrouillés auxquels seuls leschercheurs directement impliqués dans cette étude pourront accéder. Les données de recherche
peuvent être publiées dans des revues professionnelles ou présentées lors de conférences
scientifiques, mais les informations seront sous une forme composite (mise en commun) et aucune information ne sera incluse qui pourrait révéler votre identité.Les lois et les règles de l'université pourraient nous obliger à révéler votre identité à certaines
personnes. Par exemple, les personnes ou groupes suivants pourraient voir ou copier vos dossiers de recherche: Les représentants du comité et du bureau de l'université qui examinent et approuvent les études de recherche, le comité d'éthique de la recherche (CER) ; D'autres représentants de la province et de l'université responsables de la surveillance éthique, réglementaire ou financière de la recherche ; Les organismes de réglementation du gouvernement fédéral tels que les Instituts de recherche en santé du Canada.Conservation des données: Une fois la collecte des données terminée, les données recueillies
sur Survey Monkey seront téléchargées, puis l'enquête sera retirée de la plateforme en ligne. Les
données électroniques seront conservées pendant 5 ans après la collecte, où la collecte sera
terminée à la troisième vague. Les données seront ensuite supprimées de manière sécurisée à
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