FICHE SANITAIRE DE LIAISON – VOYAGE SCOLAIRE
FICHE SANITAIRE DE LIAISON – VOYAGE SCOLAIRE Merci de remplir scrupuleusement cette fiche Les informations confidentielles qu'elle contient sont destinées au responsable du séjour, et le cas échéant, aux services médicaux 1 DATES ET LIEU DU SEJOUR : 2 IDENTITE DE L'ELEVE : NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : SEXE : M F 3
Préparation de voyage scolaire : la Fiche Sanitaire de Liaison
la fiche sanitaire de liaison Cette fiche de préparation « voyage scolaire » est à la disposition des enseignants - de la maternelle jusqu’au lycée - qui souhaitent organiser un voyage scolaire avec leurs élèves Elle informe sur les règles concernant la santé des élèves lors d’un voyage scolaire, et met à disposition des
FICHE SANITAIRE DE LIAISON VOYAGE SCOLAIRE
fiche sanitaire de liaison voyage scolaire identite de l'eleve renseignements concernant les responsables legaux de l'eleve renseignements medicaux concernant l'eleve cadre a remplir par le responsable du voyage
FICHE SANITAIRE DE LIAISON • VOYAGE SCOLAIRE
FICHE SANITAIRE DE LIAISON • VOYAGE SCOLAIRE Merci de remplir scrupuleusement cette fiche, puis de la remettre rapidement à l’enseignant Les informations confidentielles qu’elle contient sont destinées uniquement au responsable et, le cas échéant, aux services médicaux Elle vous sera rendue à la fin du voyage Etablissement : Classe :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON • VOYAGE SCOLAIRE
FICHE SANITAIRE DE LIAISON VOYAGE SCOLAIRE Merci de remplir scrupuleusement cette fiche, puis de la remettre rapidement à l'enseignant Les informations confidentielles qu'elle contient sont destinées uniquement au responsable et, le cas échéant, aux services médicaux Elle vous sera rendue à la fin du voyage
FICHE SANITAIRE DE LIAISON – VOYAGE SCOLAIRE
FICHE SANITAIRE DE LIAISON – VOYAGE SCOLAIRE Merci de remplir scrupuleusement cette fiche Les informations confidentielles qu'elle contient sont destinées au responsable du séjour, et le cas échéant, aux services médicaux DATES ET LIEU DU SEJOUR : _____
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON • VOYAGE SCOLAIRE Merci de remplir scrupuleusement cette fiche, puis de la remettre rapidement à l’enseignant Les informations confidentielles qu’elle contient sont destinées uniquement aux responsables et, le cas échéant, aux services médicaux Elle vous sera rendue à la fin du voyage Établissement
FICHE SANITAIRE DE LIAISON • VOYAGE SCOLAIRE
FICHE SANITAIRE DE LIAISON • VOYAGE SCOLAIRE Merci de remplir scrupuleusement cette fiche, puis de la remettre rapidement à l’enseignant Les informations confidentielles qu’elle contient sont destinées uniquement au responsable et, le cas échéant, aux services médicaux Etablissement : collège Jacques Mercusot
Fiche de préparation voyage scolaire : le trousseau des élèves
voyage scolaire, une classe verte, classe de neige, classe de mer Cette fiche de préparation « voyage scolaire » est à la disposition des enseignants - de la maternelle jusqu’au lycée - qui souhaitent organiser un voyage scolaire avec leurs élèves Elle les aide à établir le trousseau des élèves pour partir en classe de
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Joindre l’emploi du temps scolaire hebdomadaire de l’élève à l’étranger Evaluation du professeur de la langue du pays de destination : Maîtrise de la langue: Compréhension orale très bonne bonne insuffisante mais perfectible Expression orale très bonne bonne insuffisante mais perfectible
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON VOYAGE SCOLAIRE
Merci de remplir scrupuleusement cette fiche, puis de la remettre rapidement à l'enseignant. Les informations confidentielles qu'elle contient sont destinées uniquement au responsable et, le cas échéant, aux services médicaux. Elle vous sera rendue à la fin du voyage.Etablissement :
Classe :
Séjour du : au :
Lieu du séjour :
Responsable :
CADRE A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DU VOYAGE
Nom : Prénom :
Adresse : Ville :
Autres numéros pouvant être joints en cas d'urgence (indiquer le nom des personnes) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSABLE LÉGAL DE L'ÉLÈVENom de l'enfant :
Prénom :
Né(e) le :
Garçon : Fille :
IDENTITÉ DE L'ÉLÈVECoordonnées téléphoniques du pèreDomicile :
Mobile :
Travail :Coordonnées téléphoniques de la mèreDomicile :
Mobile :
Travail :RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ÉLÈVE L'élève suit-il un traitement médical ?OUI NON Si OUI, merci de joindre l'ordonnance du médecin traitant avec les médicaments correspondants.(Boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine, marquées au nom de l'enfant et accompagnées de leur notice.)
Nous vous rappelons qu'aucun médicament ne pourra être donné à l'élève sans ordonnance.
L'élève a-t-il des allergies ?Asthme : OUI NONAlimentaires : OUI NON
Médicamentauses : OUI NON
Autres :
Si OUI, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication, merci de le signaler) :
Retrouvez toutes les fiches pratiques pour préparer vos voyages scolaires sur www.keezam.frETAT DES VACCINATIONS(SE RÉFÉRER AU CARNET DE SANTÉ ET AUX CERTIFICATS DE VACCINATION DE L'ÉLÈVE)
Si l'élève n'a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite Coqueluche
OuDT polio Autres (préciser)
OuTétracoq
BCGVACCINS
OBLIGATOIRESDATES DES
DERNIERS RAPPELSVACCINS
RECOMMANDÉSDATESOUI NON
ETAT DES MALADIES ENFANTINES
INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
Rubéole Coqueluche
Varicelle Rougeole
Oreillons Scarlatine
Otite Rhumatisme articulaire aigü
AngineMALADIE OUI NON
L'élève a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?Merci d'indiquer les éventuels problèmes ou difficultés de santé - énurésie, maladie, accident, crises
convulsives, opérations, rééducation,... -en indiquant les dates, ainsi que les précautions à prendre.
NOM ET COORDONNÉES DU MÉDECIN TRAITANT DE L'ÉLÈVEENGAGEMENT DU RESPONSABLE LÉGAL
Docteur : Téléphone :
Adresse : Votre enfant porte-il des lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires ?Précisez aussi s'il est astreint à un régime alimentaire particulier(allergies, choix religieux,...)
MALADIE OUI NON
Je sousigné, , responsable légal de l'enfant
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J'autorise par la présente le responsable du voyage à
prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature :Attention :Evitez de confier son carnet de santé à votre enfant. Si vous souhaitez transmettre au responsable du
voyage des extraits du carnet de santé, faites des photocopies et joignez-les à cette fiche.quotesdbs_dbs2.pdfusesText_3