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RAA 481
Complicacionessistémicas
delosbloqueosregionales * Doctor en Medicina. Anestesiólogo universitario. Consultor técnico en problemas de responsabilidad médica.
Mutual de Médicos Anestesiólogos AAARBA.
** Médico anestesiólogo CCPM. Médico legista. Consultor técnico en problemas de responsabilidad médica de la Mutual de
Médicos Anestesiólogos AAARBA.
Dr. J.A. Wikinski*
Dr. C. Salgueiro**
PROBLEMAS Y COMPLICACIONES
DE LA ANESTESIA REGIONAL CENTRALLas complicaciones y los riesgos en anes- tesiología son una preocupación, porque a diferencia de otras especialidades los objeti- vos de esta disciplina no son terapéuticos y la evaluación de sus éxitos se hace por la ausen- cia de complicaciones.
En este artículo se analizarán las compli-
caciones circulatorias más importantes de la anestesia neuroaxial. Como las causas de las complicaciones cardiovasculares se solapan en sus mecanismos de acción, se hace difícil analizar cada una de ellas por separado, ya que es habitual que el mismo mecanismo provoque cuadros clínicos diversos. Por lo tanto, es prác- ticamente imposible tratar cada complicación en forma individual sin considerar, simultánea- mente, a las otras, con las que está íntimamen- te asociada por un mecanismo común.
Cambios hemodinámicos
Siempre que se inyecta un anestésico local (AL) en el espacio neuroaxial se produce un bloqueo simpático que ocasiona alteraciones de variada magnitud y naturaleza en el aparato cardiovascular. La incidencia e intensidad de estos efectos colaterales están relacionados: con el nivel del bloqueo simpático; con la dosis del AL inyectada; con las características farmacológicas del
AL utilizado;
con el estado cardiovascular previo del en- fermo; con la adición de otros fármacos a los anes- tésicos locales, como epinefrina y clonidi- na, opiáceos, etc.
Los efectos colaterales cardiovasculares
más frecuentes de la anestesia neuroaxial (AN) son la hipotensión, la bradicardia y el paro car- díaco (PC).
Estudios realizados en grandes series de
pacientes (40 a 550.000 pacientes) señalan que el PC luego de la anestesia subaracnoi- dea tiene una incidencia de 0.04 a 1 caso por cada 10.000 anestesias realizadas. Esta grave complicación cardiovascular será analizada más adelante.
En cambio, la incidencia de hipotensión
arterial y de bradicardia son eventualidades más frecuentes. La hipotensión arterial (PA sistólica < de 90 mmHg o una caída de 20-30% de los valores tensionales iniciales) se obser- va en aproximadamente el 15 y el 55% de los casos 1-2 , mientras que la bradicardia (< 50 lati- dos/minuto) se produce en aproximadamente el 13% de los pacientes 3-4
Hipotensión arterial
La hipotensión arterial es la complicación más frecuente del uso de anestésicos locales por vía neuroaxial. Según su intensidad, puede llegar a producirse un paro cardíaco y asociarse tam- bién con lesiones medulares irreversibles 5-6
El paro puede ser la causa de un síndrome
de la arteria espinal anterior o este cuadro de- berse a otros factores etiológicos, como por ejemplo la hiperlordosis exagerada de la co- lumna lumbar en pacientes hipotensos 7-8 , o al clampeo de la aorta durante cirugías sobre el corazón o los grandes vasos 9 La aparición de hipotensión arterial es más lenta después de la realización de un bloqueo epidural que luego de una anestesia subarac- noidea. Este hecho se explica por el mayor tiempo de latencia de dicho bloqueo, lo que
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permitealpacienteponerenmarchasusme- canismoscompensadoresenlossectoresdel organismoaúnnobloqueados.
Otrofactorquecondicionaladiferenciaen
arterialentreelbloqueoepiduralyelsuba- racnoideoeselnivelquealcanzaelbloqueo sensitivo respecto al simpático. Es habitual queenelcasodelaanalgesiaepiduralelnivel debloqueosimpáticoseextiendaunasdos
Encambio,enlaanestesiasubaracnoideael
entre3y6metámerasporarribadelaaltura vios cardioaceleradores del corazón se ven presentaenambostiposdebloqueoscentra- les,peroesdemuchamayormagnitudluego deunbloqueosubaracnoideoqueposteriora unbloqueoperidural.
Estudiosexperimentalestantoenhumanos
comoenanimalesdemuestranqueladisminu- laanestesiaespinal.Aproximadamenteentre
60%y70%delvolumensanguíneoseencuen-
traenlosvasosvenosos,cuyotonovasomotor venososedebeaunaredistribucióndelGC, enmenorgrado,enelsistemavenosodelas extremidadesinferiores.Contrariamentealo quesucedeconlavasculaturavenosadurante ungradosigniflcativodetonovasomotor.La
RVS disminuye moderadamente (15-18%) en
simpático signiflcativo. Con la extensión del desinferiorespuedesercompensadaporla vasoconstricción de las extremidades supe- riores.Sinembargo,connivelesdeanestesia abolidasyseproduce,frecuentemente,lahi- potensiónarterial.ElcompromisodelaRVS nosnosiempreguardanunarelaciónlineal.
Normalmente,unacaídadelaRVPsedebe-
mavenosotienecomoresultadounadismi- causadedisminucióndelGCenelcursodeuna conjugaparaladisminucióndelaPA.
Se ha señalado que en el transcurso de
ylosvómitospuedenserlossignospremo- madamenteel25%deloscasos 10
Elbloqueoelevadodelsistemasimpático
doporKingwelletal. 11 sellamaasercauteloso cuandoseconsideraquelasarritmiassoncon- cionadaconlaliberacióndeNE.
Laisquemiademiocardiosueleseruneven-
tonadararoenpacientesnocoronariosobjeto deunaanestesianeuroaxial.Palmerycols 12 ,en cambiosconsistentesconisquemiademiocar- dioenmásdel30%delaspacientes.Quincede disnea.Estoparecesugerirque,aunensujetos
PrOBLEMaS Y COMPLiCaCiONES
DE La aNEStESia rEgiONaL CENtraL
RAA 483
Complicaciones sistémicas de los bloqueos regionales lanteparadespistarsignosdeisquemiamio- parecennohabersidosuflcientementeenfati- zadosconanterioridad.
Sibiensonmuchoslosfactoresquepueden
sertomadosenconsideraciónfrenteacada caso, pues son los factores determinantes neuroaxial.Paraunbloqueoquenosuperará ciónde20mgdebupivacaínaparaobtener unaadecuadaanestesiasubaracnoidea.Una dosistanelevadaparalogranunbloqueoneu- roaxialrestringidoaumentaelriesgodehacer simpático bloqueado. Losted 13 describió una seriede4pacientesquepresentaronPC(ver
UnquintopacientepresentóunPC12minutos
luegodelaadministraciónde16mgdebupi- lumbar.Elefectovagalcondosistanelevadas deALpuededuraruntiempoprolongado.En unaseriede60pacientesquerecibieron20mg
PonholdyVicenzi
14 observaron26episodios debradicardiasevera(
Laincidenciadecomplicacionescardiovas- 0,4a1mgdeatropinaporvíaintravenosa,no
tacionesdebloqueovagal. Otrodatoimportanteatenerpresentees
que la hipotensión supina en la mujer em- barazadanoanestesiadanoesunacompli- cación severa, puesto que, modiflcando el generalmenteselograrecuperarlaPAinicial. Sinembargo,laanestesiaregional,conjunta-
menteconlacompresióndelavenacavainfe- signiflcativo por la interferencia del control autónomocardiovascularproducidoporuna anestesiaconnivelelevado(porejemplo,en elcasodeunaanestesiaregionalcentralpara toraquediflcultaquelapacientepuedamo- tánea 18-19 .Ellonosolosucedeconlapaciente embarazadabajoanestesianeuroaxial.Seha muertedeunapacienteconunahipotensión arterialsupinaseverapreoperatorialuegode lainduccióndeunaanestesiageneral 20 .Esta sedescribencasosqueaparecenapesarde tomarse,aparentemente,todaslasprecaucio-quotesdbs_dbs23.pdfusesText_29
Anestesia subaracnoidea con dosis variables de bupivacaina