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149 GENETIQUE Andrologie (2001), 11, n ~ 3, 149-154
Syndrome de Klinefelter et diagnostic
prdnatal
R. SAURA
Service de Gdndtique Mddicale, Maternitd H6pital PeUegrin, Bordeaux
RESUME I. INTRODUCTION
L'utilisation de plus en plus fr~quente du dia-
gnostic prenatal permet de rdvdler des ano- malies gonosomiques, en particulier le syn- drome de Klinefelter, non assocides ~ des ano- malies dchographiques fcetales. Les caractd- ristiques cliniques et biologiques du syndro- me de Kiinefelter sont bien connues. II n'en est pas de ms des fonctions intellectuelles dont l'~valuation est essentiellement, d~ter- mince ~ partir d'~tudes anciennes biais~es.
Des ~tudes r~centes d~montrent que les facul-
t~s intellectuelles de ces sujets, bien que ldgb- rement abaiss~es sont proches de la normale.
Des dtudes r~centes montrent que le princi-
pal mode de recrutement des sujets 47~k~Y, en post natal, est le bilan d'infertilit~. La d~couverte d'un feetus XXY g~n~re toujours une anxi~t~ majeure chez le couple. L'absence de malformation et de retard mental devrait permettre la poursuite de la grossesse. L'annonce de l'anomalie est d~terminante. Le taux d'interruption est plus important quand c'est l'obstdtricien qui fait cette annonce. Des dtudes r~centes et notre ~tude, bien que peu importante, confirment cette constatation. La tendance actuelle est de ne pas proposer d'in- terruption mddicale pour un ,, Klinefelter - tout en sachant l'impossibilitd de pr~dire quelle sera la gravitd du syndrome. Le diagnostic pr6natal est de plus en plus uti- lis6 dans les pays d6velopp6s. En France pros de 70000 patientes ont un diagnostic pr6natal, soit 10% environ des gestantes. Les indica- tions de diagnostic pr6natal des aberrations chromosomiques sont : l'~ge maternel, un ant6c6dent d'enfant porteur d'une aberration chromosomique, un parent porteur d'un rema- niement chromosomique 6quilibr6, un risque augment6 d'avoir un enfant trisomique par l'6tude des facteurs s6riques maternels, une anomalie ~chographique du premier trimestre, en particulier l'augmentation de la clart6 nucale ou une anomalie 6chographique du deuxi~me ou du troisi~me trimestre. Ces dia- gnostics permettent le plus souvent de rassu- rer le couple en mettant en 6vidence une for- mule chromosomique normale, mais dans 2
4% des cas une aberration chromosomique est
diagnostiqu~e. I1 peut s'agir d'une anomalie autosomique : trisomie 21, 18 ou 13 ou d'autres remaniements de structure d6s6quilibr6s qui sont toujours consid6r6s comme des anomalies s6v~res. I1 peut aussi s'agir de remaniements des chromosomes sexuels qui sont de gravit6 variable comme le syndrome de Turner, le syn- drome de Klinefelter, les triplo X et les doubles
Mots-clds : Diagnostic prdnatal, syndrome de
Klinefelter, conseil gdndtique, interruption mddicale de grossesse.
Correspondance : R. Saura, Service de Gdndtique
Mddicale, Maternitd H6pital Pellegrin,
33076 Bordeaux
Communication au XVII~me Congr~s de la SALF 7-9
ddcembre 2000, Bordeaux 149
Y. Les cons6quences cliniques des anomalies de
structure des gonosomes sont variables selon les remaniements impliqu6s.
La d6couverte d'une anomalie autosomique
d6s6quilibr6e, ou de certains remaniements de structure des gonosomes conduit le corps m6di- cal ~ proposer une interruption m6dicale de grossesse qui est, h de rares exceptions pros, accept6e par le couple. Les anomalies gonoso- miques fcetales sont d'une gestion bien plus difficile. Une interruption de grossesse est habituellement propos6e quand une anomalie
6chographique est associ6e ~ l'anomalie chro-
mosomique, par exemple syndrome de Turner avec un hygroma ou une anasarque. Les autres anomalies gonosomiques : triplo X, syndrome de Klinefelter et les doubles Y sont des anoma- lies qui ne g6n6rent ni malformation majeure ni retard mental et une interruption de gros- sesse ne devrait, ni 6tre propos6e par le corps m6dical, ni ~tre accept6e si le couple la deman- de. Mais des 6tudes europ6ennes [9, 1], et am6- ricaines [16, 23, 24] sugg~rent que la plupart des grossesses sont arr6t6es. Des publications r6centes [11] ont montr6 que le taux d'inter- ruption de grossesses pour anomalie gonoso- mique pouvait 6tre diminu6.
Les 616ments qui vont conduire le couple
prendre une d6cision sont variables et mul- tiples, ce sont : - ses convictions personnelles, bien stir, nous y reviendrons, - le corps m6dical et sa propre sensibilit6, - la soci6t6 et ses lois : ,, une interruption th6- rapeutique de grossesse peut 6tre propos6e... anomalie d'une certaine gravit6.., incurable au moment du diagnostic ,. Ce qui laisse une grande libert6 d'interpr6tation et une alterna- tive ,~ 16gale - de continuer ou non la grossesse.
La d6couverte d'un foetus 47,XXY est une ano-
malie gonosomique sp6cifique qui a ses propres caract6ristiques. Le ,, conseiller g6n6tique ,, quelle que soit sa formation, doit absolument bien connaitre ce syndrome avant de conseiller le couple pour prendre une d6cision de pour- suivre ou non la grossesse. II. LE SYNDROME DE KLINEFELTER
1. Caract6res morphologiques et biolo-
giques
Le syndrome de Klinefelter atteint 1 homme
sur 500 quel que soit le groupe ethnique [2], son diagnostic est souvent retard6 en raison d'une symptomatologie peu importante et variable. Ces hommes ont une alt6ration importante de la spermatogen~se (habituelle- ment une azoospermie) et diff6rents degr6s d'hypotestost6ron6mie. Durant l'adolescence les anomalies retrouv6es sont : une croissance rapide et une ob6sit6 troncale. Le risque de cancer du sein est multipli6 par 20 [21]. Le taux de testost6rone est abaiss6, le taux des gonadotrophines est augment6, la FSH est relativement plus augment6e que la LH. Les formes homog6nes : 47, XXY sont habituelles, les formes en mosaiques : 46,XY/47,XXY sont plus rares et le diagnostic non fait en raison d'une symptomatologie r6duite voire absente.
Le traitement repose sur la prise de testost6ro-
ne, un traitement chirurgical pour la gyn6co- mastie et des ICSI ~ partir de pr616vements testiculaires ont 6t6 rapport6es [19] mais le don de spermatozoYdes reste le principal trai- tement de l'infertilit6. Mais le d6veloppement post natal des sujets atteints est souvent nor- mal [17].
2. Fonctions intellectuelles des
- Klinefelter - :
On peut retrouver durant l'adolescence un
retard de langage et des difficult6s scolaires mod6r6es. Un hypoth6tique retard mental ou une alt6ration des fonctions intellectuelles seront d6terminants dans le choix du couple poursuivre ou non ces grossesses. Des anoma- lies du d6veloppement des fonctions intellec- tuelles des sujets atteints de syndrome de
Klinefelter ont 6t6 rapport6es dans la litt6ra-
ture.
La plupart de ces informations concernant les
sujets atteints de dysgonosomies ont 6t6 obte- nues ~ partir d'6tudes r6trospectives (ann6es 60) faites sur une population recrut6e en milieu institutionnalis6 ou carc6ral et sont donc tr6s biais6es. Elles mettent en 6vidence 150 un nombre ~leve de patients porteurs de dys- gonosomies et en particulier de syndrome de
Klinefelter, avec retard mental (4 ~ 5 fois plus
~lev~ que celui de la population g~n~rale). Ces sujets ne repr~sentent, toutefois, que 1% des sujets porteurs d'une dysgonosomie. Le QI des enfants atteints de Klinefelter est ~valu~ h 10
15 points en dessous des sujets ~ caryotype
normal et ont besoin d'un suivi adapt~ et peu- vent avoir des troubles du comportement [7,
13, 14, 15, 22].
L'~valuation r~elle des fonctions intellectuelles
des sujets atteints de dysgonosomies a pu 8tre r~alisSe /~ partir d'~tudes, non biais~es, sur le suivi h long terme de ces sujets [8]. Des ~tudes prospeetives r~centes [20] ont 6t6 r~alis~es et apportent un ~clairage nouveau sur les fonctions intellectuelles des sujets XXY.
Cette ~tude a ~t~ r~alis~e entre 1967 et 1971 et
porte sur 72000 nouveau-n~s sur lesquels un examen de la chromatine sexuelle a permis de d~pister 41 nouveau-n~s XXY et 16 nouveau- n~s XXX. 35 XXY ont un suivi de l'enfance et jusqu'h l'adolescence pour certains.
Un groupe t~moin de 32 sujets dont 24 fr~res
ou sceurs des patients ~tudi~s a ~t~ suivi dans les mSmes conditions. Des tests de
Weschler [251 ont permis d'~valuer certaines
caract~ristiques intellectuelles des deux groupes. Les tests ~valuant le QI, les perfor- mances verbales (VIQ) ~ l'~criture, ~ la lecture, l'arithm~tique (WRAT) et l'~valuation des performances globales (PIQ) ont ~t~ r~alis~s.
Le QI a ~t~ de 92,3 pour les XXY et de 103,5
pour les t~moins. Les performances verbales ont ~t~ respectivement de 84,4 et de 101,3 pour les XXY et pour les t~moins. Les performances globales ont 6t~ respectivement de 98,7 et de
105,4 pour les XXY et pour les t~moins. Bien
que ces performances soient l~g~rement inf~- rieures h celle du groupe t~moin, en particulier pour les performances verbales, les sujets XXY ont des performances intellectuelles qui res- tent dans les limites de la normale.
Dans une autre ~tude, Robinson et al. [18]
montrent que les performances des XXY sont meilleures lorsque le diagnostic a ~t~ r~alis~ en diagnostic prenatal et s'am~liorent avec le milieu socio-~conomique, ce qui n'est pas tr~s surprenant. III. CIRCONSTANCES DE
DECOUVERTE DES SUJETS 47~XXY
Le syndrome de klinefelter peut s de
d~couverte fortuite, en diagnostic pr6natal ce qui est habituel ou en post natal dans le cadre d'un bilan pour une autre pathologie.
Le diagnostic est parfois ~voqu~ puis confirm~
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Dysgonosomies X, XXY, XXX, XYY