CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR BLANCHIMENT DENTAIRE
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR BLANCHIMENT DENTAIRE Je comprends que les résultats du traitement de blanchiment ne peuvent être garantis Ces résultats peuvent varier en fonction de la nature de mon émail et de mes habitudes d’hygiène buccale
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Le blanchiment est un traitement esthétique qui ne contribue pas à la santé dentaire Traitements buccaux subséquents Il est important de respecter un délai de 2 à 3 semaines suite à la fin du blanchiment
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR BLANCHIMENT DENTAIRE
La sécurité, l’efficacité et les complications associées au traitement de blanchiment m’ont été expliquées et je comprends que des informations supplémentaires me seront fournies sur demande J’ai pris connaissance de ce consentement et je comprends bien le formulaire ainsi que les risques et les complications
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• Les actes esthétiques (blanchiment, ) ; • Les actes de parodontologie (implantologie, ) AVEC LʼAMO VOS PRESTATIONS DENTAIRES SONT DÉSORMAIS COUVERTES 080 200 72 00 080 203 33 33 080 20 30 100 WWW CNSS MA
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Ces instructions ont pour but de vous aider dans le processus de blanchiment En tant que professionnel des soins dentaires, utilisez votre discrétion, car chaque client est différent et peut nécessiter un traitement supplémentaire Les clients doivent lire et signer un formulaire de consentement de blanchiment
brochure dentisterie SMP 2018 FR - AIACE-EUROPA
Nous vous rappelons que le blanchiment de dents ou tout autre traitement dentaire à visée esthétique n'est pas remboursable par le RCAM Procédures Formulaire Emportez le "formulaire unique de dentisterie" avec vous lors de vos prochaines visites chez le dentiste ou le spécialiste
UNION EUROPÉENNE RCAM DEVIS DENTAIRE DEMANDE D
UNION EUROPÉENNE FORMULAIRE A1 R C A M DEVIS DENTAIRE DEMANDE D’AUTORISATION PRÉALABLE AU TRAITEMENT Nom et prénom de l’affilié(e): Mme/Mlle/M :
A EMPORTER A CHAQUE VISITE CHEZ LE DENTISTE DEMANDE D
Si le formulaire est accompagné d'une ASD, il n'est pas nécessaire de recopier sur le présent formulaire les dates, les codes INAMI, les n° de dents figurant sur l'ASD Il suffit d'indiquer "voir ASD n°xxxx du xx/xx/20xx" Seuls le ou les montant(s) de sous-totaux doivent impérativement être renseignés sur le formulaire 4
Dentisterie - AIACE-EUROPA
, un devis dentaire, accompagné des modèles d'études et des radiographies, doit être introduit et accordé au préalable; il vous suffit de faire remplir le formulaire par votre orthodontiste et de créer une nouvelle demande dans le menu "autorisation médicale" dans RCAM en ligne
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