AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS À
communiquer à la personne désignée ci-dessous des renseignements figurant dans mon dossier Je retire l’autorisation de communication des renseignements figurant dans mon dossier à la personne désignée ci-dessous 1 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom Prénom Date de naissance AAAA /MM /JJ 2
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Title: IMM 5475 F : Autorisation de communiquer des renseignements personnels à une personne désignée Author: Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada
Page 1 de 2 LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS
Autorisation de communiquer des renseignements personnels à une personne désignée (IMM 5475) Note : Veuillez remplir ce formulaire seulement si vous autorisez Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) et l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) à communiquer de l'information sur votre dossier à une personne autre
Programme des candidats de la Nouvelle-Écosse PCNE 60
PCNE 60 – Autorisation de communiquer des renseignements personnels à une personne désignée – Le 1 décembre 2017 Page 3 de 3 Section D – Votre déclaration Dans la présente section, le pronom « je » fait référence au demandeur et, s'il y a lieu, au conjoint, à la conjointe ou au partenaire du demandeur qui signe ci-dessous
Consentement à la communication de renseignements personnels
Note – Joindre une feuille en annexe si nécessaire Je, , consens à ce que le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale communique à la personne désignée à la Section 5 les renseignements qu’il détient relativement à ce qui suit : (Préciser le ou les documents visés ) Date Signature Numéro de dossier (CP-12)
5 Renseignements concernant dautres personnes (c-à-d époux
Autorisation de communiquer des renseignements personnels à un représentant désigné L information fournie dans le présent formulaire est recueillie en vertu de l article 4 de la Loi sur l accès à l information et de l article 12 de la Loi sur la protection des renseignements personnels aux fins de l'application de ces lois
1 Renseignements sur votre identité
Autorisation de communiquer des renseignements personnels 1 Renseignements sur votre identité Sexe Féminin Masculin Nom(s) de famille à la naissance Prénom(s) Date de naissance (année/mois/jour) Numéro de référence individuel (si connu) Adresse de résidence Numéro Rue Appartement Ville Province ou État Code postal Pays ou territoire
Identité du représentant et autorisation de communiquer des
3) Autorisation de communiquer des renseignements L’usager ou son représentant coche la ou les cases applicables à sa situation • Il autorise la Régie de l’assurance maladie du Québec à communiquer au conjoint la décision concernant la contribution
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