Les urgences hypertensives
urgence hypertensive comme • une décompensation rapide et progressive de la fonction d’ un organe vital • augmentation inappropriée de la TA • Non pas par un chiffre spécifique • manifestation évidente d’une dysfonction aiguë dans les systèmes cardiovasculaire, neurologique ou néphrologique
Hypertensive Urgency and Emergency - ACMC
hypertensive urgency and emergency Although im-proved management of chronic hypertension has de-creased the lifetime incidence of hypertensive crisis to less than 1 , patients presenting with severe hyperten-sion represent up to 25 of all patients presenting to urban emergency departments 2 One-year and 5-year
Hypertension: Emergencies and Urgencies
How should I manage patients who present with a hypertensive urgency — i e BP > 180/120 mm Hg without impending or progressive end-organ damage (e g patient with headache, shortness or breath or epistaxis)? • For patients with hypertensive urgencies [Level of Evidence: Not stated] o Optimize (or restart) their current treatment regimens
Urgences hypertensives
6e année médecine – Rotation 3 – 2017/2018 ISM Copy Module des Urgences Médico-Chirurgicales Urgences hypertensives Introduction • Urgence hypertensive = poussée hypertensive (PAS ≥ 180 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) +
RxFiles Krahn UofS Regier URGENCY CONSIDERATIONS FOR MANAGEMENT
Hypertensive urgency is not an emergency and its management is much less aggressive (see below) Diagnosis of a hypertensive emergency requires rapid intervention to lower BP in the emergency department (e g IV nitroprusside, IV labetalol, or IV nicardipine)
HTA severes et urgences hypertensives
Encéphalopathie hypertensive Le terme de l’HTA maligne Déficits neurologiques non focaux – Troubles visuels: hémianopsie, cécité corticale – Trouble de conscience, crises épileptiques FO: œdème papillaire, hémorragies et exsudats EEG: disparition du rythme de base, ondes lentes LCR: normal ou hyper-protéinorachie modérée
CAT devant une crise hypertensiveTD
Poussée hypertensive (élévation transitoire de la PA) : pas de signes de souffrance viscérale Urgence hypertensive: PA + souffrance viscérale HTA maligne: PAD ˃ 130 mmHg + rétinopathie hypertensive sévère Conduite à tenir devant une PA ≥ 180/110 mmHg Confirmer la mesure:
Prise en charge de l’urgence hypertensive et de l’HTA
Titre : Prise en charge de l’urgence hypertensive et de l’HTA réfractaire: ne craquez pas sous la pression Date de mise en ligne: 12 avril 2019 Date d’expiration: 12 juillet 2019 Objectifs: À la fin de cette activité, le participant sera en mesure de : Maîtriser la définition, l’épidémiologie et les facteurs de risque de l’HTA
Cas clinique Un patient hypertendu - European Society of
General hypertensive population ≥ 140/90 < 140/90 (and lower if tolerated) High / very high CV risk patients (CAD, cerebrovasc disease / DM / Renal disease) ≥ 130/85 < 130/80 Threshold Goal Threshold / Goal identical in the elderly (up to 80 yrs of age)
[PDF] solution technique d'un velo
[PDF] urgence hypertensive ppt
[PDF] urgence hypertensive 2016
[PDF] poussée sep que faire
[PDF] durée poussée sep
[PDF] fonction et solution technique techno flash
[PDF] combien de temps dure une poussée de sclérose en plaque
[PDF] poussée sep sensitive
[PDF] associer fonctions techniques et solutions techniques
[PDF] poussée de sep traitement
[PDF] exercice poutre hyperstatique
[PDF] méthode des 3 moments
[PDF] poutre continue sur 4 appuis
[PDF] théorème de valeurs intermédiaires
Unité d"Hypertension, HEGP 2008
HTA sévères et urgences HTA sévères et urgences hypertensiveshypertensives PF Plouin et G Bobrie, Unité d"hypertension, HEGPUnité d"hypertension, HEGP
Urgences hypertensives
▪AFSSAPS 2002Elévation tensionnelle avec souffrance viscérale immédiate mettant en jeu le pronostic vital▪JNC7 2003Elévation sévère de la PA (>180/120 mmHg) avecdysfunction viscérale, qui requiert une réduction immédiate de PA, pas nécessairement à la normaleL" admission est nécessaire pour surveillance continue et prise en charge intensive
AFSSAPS, J Mal Vasc 2002;27:234
JNC7, Hypertension 2003;42:1206
Unité d"hypertension, HEGP
traitement oral et progressifPA ³180/110 mmHg
sans souffrance viscéraleRéduire
la PAAttendre
l"imagerie cérébraleAtteinte neuro-
logique focaleHospitaliser pour
surveillance intensive, biologie, imagerie Traiter la douleur, l"anxiété, la rétentionPA élevée avecsouffrance viscéraleUrgences HTAHTA sévèreRepos de quelques heures
OAP, dissection,
HTA maligne
Unité d"hypertension, HEGP
Une liste positive
1. Déficit neurologique focal, cas le plus fréquent 2.HTA maligne
3.Dissection de l"aorte
4.OAP et angor instable avec HTA
5.Eclampsie
Unité d"hypertension, HEGP
PA systémique et perfusion cérébrale
75% des AVC sont
hypertendus à J1, 40% à J7En cas d"HTA chronique,
l"autorégulation est déplacée vers les PA hautesUne baisse rapide de PA peut
aggraver l"ischémie du tissu viable (pénombre)Unité d"hypertension, HEGP
H4La pénombre: AVC avec thrombolyse à H6
H 20Diffusion DiffusionPerfusionPerfusion
Unité d"hypertension, HEGP
Le lien entre PA et lésions cérébrales
▪AVC mortel et PA à l"admission- Risque relatif* 1,85/1,71 pour PAS/PAD, p<0,01-DPA AVC mortels ou non 5/0 mm Hg (NS)▪Risque relatif* par type d"AVC- AVC hémorragique (PAM) 2,26 p<0,01- AVC ischémique (PAM) 0,96 NS- Combinés (PAM) 1,56 p=0,06
* Définition dichotomique PA haute ou normale propre à chaque étudeWillmot et al., Hypertension 2004;43:18
Métaanalyse des données d"observation
Unité d"hypertension, HEGP
Nimodipinedans l"AVC aigu
Nimodipine
ou placeboTt antérieur placebo, n=921 mg/h, n=93
2 mg/h, n=80INWEST, Stroke 2000;31:1250
012341 mg/h 2 mg/h PAD
= ou <10 10-20 >20Réduction de PAD, %RR de mort/
dépendance vs placeboUnité d"hypertension, HEGP
mort CV, IDM, AVCPas de différence dans
aucun sous-groupe:AVCH ou AVCI
pour toutes les PAS initialesCandesartandans l"AVC aigu (SCAST)
Candesartan (n=1017) vs placebo
(n=1012) de J0 à J7,ΔPA 5/2 mmHg
Co-critères primaires:
- mort CV, IDM ou AVC à 6 mo - score de RankinSandset EC et al, Lancet 2011;377:741
Unité d"hypertension, HEGP
Réduction de PA dans l"hémorragie cérébraleINTERACT pilot trial, Lancet Neurol 2008;7:391Objectif tensionnel, mmHg 180 140n=201 203% recevant en IV Urapidil 18%47%
Furosemide 22%35%
Phentolamine 6%13%PAS dans la 1
ère
heure, mmHg 167 <0.001 153PAS de H1 à H24, mmHg 157
<0.001 146% d"augmentation de l"hématome 16.2 0.06 6.2 % DCD ou dépendant à 90 jours 49 0.81 48
Unité d"hypertension, HEGP
Anderson CS et al. Stroke 2010;41:307?in hematoma and perihematomal edema volume over 72 hHematoma Perihematomal edema
Unité d"hypertension, HEGP
AVC aigu: état des lieux
Un bénéfice de la réduction de PA est possible dans l"AVC hémorragique, douteux dans l"AVC ischémique Un scanner ou une IRM sont nécessaires pour affirmer unAVC hémorragique ou ischémique
Pas de réduction tensionnelle avant l"imagerie
Réduire la PA si >220/120 mmHg, si PA >185/110 chez un candidat à la thrombolyse, ou si dissection ouIDM associé
Traiter les symptômes: douleur, vomissements,
convulsion, hypoxie, hypoglycémieAdams HP Jr et al, Circulation 2007;115:e478
Unité d"hypertension, HEGP
traitement oral et progressifPA ³180/110 mmHg
sans souffrance viscéraleRéduire
la PAAttendre
l"imagerie cérébraleSignes neurologiquesHospitaliser pour
surveillance intensive, biologie, imagerie Traiter la douleur, l"anxiété, la rétentionPA élevée avecsouffrance viscéraleUrgences HTAHTA sévèreRepos de quelques heures
OAP, dissection,
HTA maligne
Atteinte neuro-
logique focaleUnité d"hypertension, HEGP
HTA accélérée ou maligne
Elévation souvent rapide de la PA
Polyuro-polydipsie, perte de poids
Signes neurologiques non focaux:
- Céphalées, troubles visuels FO: oedème papillaire avec hémorragies et exsudatsUnité d"hypertension, HEGP
Encéphalopathie hypertensive
▪Le terme de l"HTA maligne▪Déficits neurologiques non focaux- Troubles visuels: hémianopsie, cécité corticale- Trouble de conscience, crises épileptiques
▪FO: oedème papillaire, hémorragies et exsudats▪EEG: disparition du rythme de base, ondes lentes ▪LCR: normal ou hyper-protéinorachie modérée▪Anomalies neuroradiologiques
Unité d"hypertension, HEGP
Anomalies au scanner
Hypodensité le plus souvent sans prise de contraste Souvent symétrique, à prédominance postérieureUnité d"hypertension, HEGP
Anomalies à l"IRM
▪Hypersignaux T2 et FLAIR, punctiformes ou confluents▪Souvent bilatéraux, pariéto-occipitaux, sans territoire artériel
FLAIR T2Unité d"hypertension, HEGP
PRES: encéphalopathie postérieure réversible▪Syndrome clinico-radiologique▪D"abord décrit comme une leuco-
encéphalopathie postérieure réversible ▪Les anomalies touchent la substance blanche mais aussi la substance grise: " syndrome d"encéphalopathie postérieure
réversible» (PRES)Unité d"hypertension, HEGP
PRES: intérêt de l"IRM de diffusion
Les lésions peuvent être iso-, hypo- ou hyper-intenses en diffusion Valeur de l"ADC pour prédire la réversibilité des lésionsLe plus souvent ADC augmenté
oedème vasogéniqueet lésions réversibles DW I FLAIRFollow-upDWI ADC map
Unité d"hypertension, HEGP
Étiologies du PRES
▪Encéphalopathie hypertensive- D"origine rénale, endocrine, iatrogène ou toxique- Eclampsie
▪Purpura thrombotique thrombocytopénique▪Syndrome hémolytique et urémique▪Médicaments- Immunosuppresseurs (cyclosporine A, tacrolimus) - Chimiothérapies: vincristine, cisplatine, cytarabine
- Divers: interférona, interleukines, érythropoïétine etcUnité d"hypertension, HEGP
Dissection aortique
Ischémie
Cérébrale
Coronaire
IA, tamponnade
Ischémie
Spinale
Hépato-digestive
Rénale
Des MI
Type A
Type B
Douleur soudaine, migratrice
Asymétrie des pouls
ECG normal
Échographie ou scanner
Réduction tensionnelle
Chirurgie d"urgence
dans le type AUnité d"hypertension, HEGP
Des symptômes à l"imagerie (CT, scan, IRM)▪ La majorité des patients a un antécédent d"HTA, une douleur soudaine, un ECG normal, une radio anormale Une minorité a une PA élevée, un pouls asymétrique, un souffle diastolique, un déficit neurologique L"ECG, la PA, la présence d"un souffle ont peu de valeurOnt un rapport de vraisemblance élevé:
Négatif l"absence de douleur soudaine 0,3 [0,2-0,5] une radio thoracique normale 0,3 [0,2-0,4]Positif une asymétrie des pouls 5,7 [1,4-23] un déficit neurologique focal 6,6-33M Klompas, JAMA 2002;287:2262Unité d"hypertension, HEGP
OEdème aigu du poumon
Complication classique
de l"HTA (±cardiopathie ischémique)Unité d"hypertension, HEGP
HTA sévères hors de l"urgence
▪HTA sévère ou de grade 3- ANAES, JNC7, ESH, WHO: PA ³180 ³110 mm Hg▪HTA réfractaire ou résistante au traitement- ANAES³140 ³90, trithérapie avec diurétique
- JNC7 objectif non atteint, trithérapie avec diurétique - ESHobjectif non atteint, trithérapieLeur traitement est ambulatoire et progressif
http://www.anaes.frJNC7, Hypertension 2003;42:1206
ESH-ESC, J Hypertens 2003;21:1011
Unité d"hypertension, HEGP
Le traitement de l"HTA sévère est nécessaire n=PA initiale AVCIDMtotal mm Hg (%)TT actif 30 239/136 3 1 13
abstention 31 219/129 7 3 32p<0,001Hamilton et al, Lancet 1964;i:235suivi 2 à 6 ans. Tt par ganglioplégiques, thiazides et MD
Unité d"hypertension, HEGP
traitement oral et progressifPA ³180/110 mmHg
sans souffrance viscéraleRéduire
la PAAttendre
l"imagerie cérébraleHospitaliser pour
surveillance intensive, biologie, imagerie Traiter la douleur, l"anxiété, la rétentionPA élevée avecsouffrance viscéraleUrgences HTAHTA sévèreRepos de quelques heures
OAP, dissection,
HTA maligne
Atteinte neuro-
logique focaleUnité d"hypertension, HEGP
Attitudes pratiques
▪Que faire en attendant l"hospitalisation?▪Où transférer?▪Que faire aux urgences?▪Choix thérapeutiques: médicaments et objectifs tensionnels
Unité d"hypertension, HEGP
Que faire en attendant l"hospitalisation ?
▪Réunir les éléments du diagnostic- Antécédents, PA initiale, décrire la souffrance viscérale
- Recenser les traitements antérieurs ▪Organiser le transfert (Stroke center, USIC, maternité)▪Médicaments- Pas de capsule de nifédipine orale ou sublinguale*- Aucun traitement en cas de déficit neurologique- Lasilix/dérivé nitré en cas d"OAP/de douleur thoracique
*L"AMM " poussée hypertensive » a été retirée à l"Adalate en 1996Unité d"hypertension, HEGP
Où transférer?
▪Dans la mesure du possible- Unité neurovasculaire en cas d"atteinte focale- Chirurgie cardiovasculaire si dissection probable- Maternité de niveau 3 dans la prééclampsie/éclampsie
- USIC si OAP ou angor instable avec HTA ▪A défaut, au service d"urgence le plus procheUnité d"hypertension, HEGP
L"urgence à l"hôpital
▪Examen CV et neurologique, ECG, FO▪Mettre en place la surveillance- Poids, Labstix, diurèse/miction (sonder si nécessaire)
- Iono, NFS plaquettes (réticulocytes, schizocytes, transaminases, haptoglobine, rénine, aldo) - PA par moniteur, initialement toutes les 15 minquotesdbs_dbs45.pdfusesText_45