EXAMEN PÉRIODIQUE DE SANTÉ QUESTIONNAIRE RICCI & GAGNON
En dehors de votre travail régulier, combien d’heures consacrez-vous par semaine aux travaux légers : bricolage, jardinage, ménage, etc ? Moins de 2 h 3 à 4 h 5 à 6 h 7 à 9 h Plus de 10 h Combien de minutes par jour consacrez-vous à la marche ? Moins de 15 min 16 à 30 min 31 à 45 min 46 à 60 min Plus de 60 min
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ - amelifr
charge optimale de votre santé, les résultats de votre Examen périodique de santé lui seront transmis sauf opposition de votre part (ou, le cas échéant, opposition de votre représentant légal) Merci d’indiquer les nom, prénom et adresse de votre médecin traitant :
Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen
Le référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé Structure anatomique et aspect radiologique des seins Stratégie diagnostique du cancer du sein Annexes Littérature source Informations à colliger et à transmettre au médecin traitant Algorithme 3 - Le dépistage du cancer du sein selon la situation clinique
Leçons tirées du premier cycle de l’examen périodique
sur le terrain Les résultats de l’examen sont consignés dans un document final énonçant un ensemble de recommandations émises par les États examinateurs à l’intention de l’État examiné et contenant également, s’il y a lieu, les engagements pris volontairement par ce dernier au cours de l’examen
Guide des recommandations - Institut de linformation
de l’examen périodique de santé de l’Assurance Maladie Ces recommandations tiennent compte des connaissances scientifiques, médicales du moment et des réflexions actuelles Les actions à engager le seront, non seulement dans le domaine de la prévention des maladies, mais aussi dans celui de la promotion de la santé, en particulier
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Surveillance de santé: formulaire dévaluation de santé
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EXAMEN PÉRIODIQUE DE SANTÉ
QUESTIONNAIRE RICCI & GAGNONTEST D'AUTO-ÉVALUATION DE L'ACTIVITÉ12 345SCORES
Quelle intensité d'activité physique votre
travail requiert-il ?LégèreModéréeMoyenneIntense
Très intense
En dehors de votre travail régulier, combien
d'heures consacrez-vous par semaine aux travaux légers : bricolage, jardinage, ménage, etc. ?Moins de 2 h3 à 4 h5 à 6 h7 à 9 h
Plus de
10 hCombien de minutes par jour consacrez-vous à
la marche ?Moins de15 min
16 à 30 min31 à 45 min46 à 60 minPlus de 60 min
Combien d'étages, en moyenne, montez-vous à
pied chaque jour ?Moins de 23 à 56 à 1011 à 15Plus de 16
Total (C)
Total (A) + (B) + (C)
POINTS
SCORES
12345Combien de temps passez-vous en position
assise par jour (loisirs, télé, ordinateur, travail, etc) ?+ de 5 h4 à 5 h3 à 4 h2 à 3 hMoins de 2h Total (A)12 345SCORES
Pratiquez-vous régulièrement une ou des
activités physiques ?Non OuiA quelle fréquence pratiquez-vous l'ensemble
de ces activités ?1 à 2 fois / mois1 fois / semaine2 fois /
semaine3 fois / semaine4 fois / semaineCombien de minutes consacrez-vous en
moyenne à chaque séance d'activité physique ?Moins de15 min
16 à 30 min31 à 45 min46 à 60 min Plus de 60 min
Habituellement comment percevez-vous votre
effort ? Le chiffre 1 représentant un effort très facile et le 5, un effort difficile.1 2345Total (B)
(A) COMPORTEMENTSSÉDENTAIRES
(B) ACTIVITÉS PHYSIQUES DE LOISIRS (DONT SPORTS)(C)ACTIVITÉS PHYSIQUES QUOTIDIENNES
D'après J.Ricci et L.Gagnon, université de Montréal, modifié par F.Laureyns et JM. Séné.
Le questionnaire d'auto-évaluation permet de déterminer votre profil : inactif, actif ou très actif ?
Calculez en additionnant le nombre de points (1 à 5) correspondant à la case cochée à chaque question.
Moins de 18 :
inactif / Entre 18 et 35 : actif / Plus de 35 : très actifQuestionnaire Ricci & Gagnon - novembre 2016
EXAMEN PÉRIODIQUE DE SANTÉ
FICHE D'INTERPRÉTATION DU RÉSULTAT AU
QUESTIONNAIRE RICCI ET GAGNON
À REMETTRE AU CONSULTANT
Résultats du questionnaire d'auto-évaluation qui permet de déterminer votre profil : Où en êtes-vous dans votre pratique d'activité physique ? • VOUS AVEZ UN SCORE INFÉRIEUR À 18 : " Vous avez le profil d'une personne qui pratique peu d'activité physique, nous vous encourageons à avoir une activité physique régulière pour votre santé. C'est la régularité de l'activité physique qui compte et pas seulement son intensité. Comment ? : saisissez toutes les occasions du quotidien pour bouger ;déplacement à pieds, en vélo..., activités ménagères, petites courses, jardinages, jeux avec les enfants, promenade
avec le chien,... Si vous voulez plus de conseils : saisissez l'occasion !Demander aux professionnels du centre d'examens de santé (infirmière, médecin) de vous en donner. »
• VOUS AVEZ UN SCORE COMPRIS ENTRE 18 ET 35 : " Vous avez le profil d'une personne plutôt active, bravo ! Continuez ainsi pour garder les bénéfices pour votre santé.Afin de maintenir un bon état de santé, sachez que c'est la régularité d'une activité physique qui compte et pas
seulement son intensité. » • VOUS AVEZ UN SCORE SUPÉRIEUR À 35 :" Vous avez le profil d'une personne plutôt très active, bravo ! Attention quand même à ne pas dépasser vos limites !
Avez-vous pensé à informer votre médecin traitant de vos activités sportives ? La consultation médicale d'aujourd'hui peut être l'occasion d'en parler. »