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pratique infirmière
UE 3.1 S2 Raisonnement et démarche
clinique.
PromoWion 2017-2020
Compétences 1 - 2
1 Plan
Introduction
LGenWreWien clinique
2. ÉlémenWV Te lGenWreWien clinique
3. LGexamen pUyVique
4. L'examen clinique des différents systèmes
5. Conclusion
Compétences 1 - 2
2
1. Introduction
infirmière. La compétence clinique garanti la qualité des soins et la collaboraWion avec leV auWreV profeVVionnelV Te VanWé.
LégiVlaWion J
Art. R.4311-1͗ L 'edžercice de la profession d'infirmiğre infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques..... Art. R.4311-2J .... concourir à la miVe en place Te méWUoTeV eW au recueil TeV informaWionV uWileV aux auWreV profeVVionnelVH eW noWammenW aux méTecinV pour poVer un diagnostic et Ġǀaluer l'effet de leurs prescriptions....
Compétences 1 - 2
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1. Introduction
Compétence n° 1 Évaluer une ViWuaWion clinique eW établir un diagnostic dans le domaine infirmier. Éléments de la compétence ApporW Te lGexamen clinique
Nvaluer leV beVoinV Te VanWé eW leV aWWenWeV
TGune perVonne ou TGun groupe Te
perVonneV en uWiliVanW un raiVonnemenW clinique.
Le but de l'examen clinique est d'évaluer
lGéWaW Te VanWé Te la perVonne en inWeracWion avec Von environnemenW en recueillanW TeV TonnéeV VubjecWiveV par l'entretien clinique et des données objectives par l'examen physique.
Rechercher et sélectionner les
informaWionV uWileV à la priVe en cUarge Te la perVonne TanV le reVpecW TeV TroiWV Tu paWienW (ToVVierH ouWilV Te VoinV..)
L'examen clinique permet de cibler les
informaWionV qui VonW néceVVaireV pour la collecWe Te TonnéeV. LGinfirmier VuivanW leV
ViWuaWionV renconWréeV eW le buW pourVuivi
pourra propoVer un examen clinique compleWH parWielH cenWré Vur un VympWôme ou en ViWuaWion TGurgence. 4
1. Introduction
Éléments de la compétence ApporW Te lGexamen clinique ITenWifier leV VigneV eW VympWômeV liéV à la paWUologieH à lGéWaW Te VanWé Te la perVonne eW à leur évoluWion.
L'examen clinique comprend l'histoire de
VanWé qui WienW compWe TeV VympWômeV
TécriWV par la perVonne eW lGexamen
pUyVique qui permeW Te recueillir TeV
VigneV objecWifV à lGaiTe Te WecUniqueV
TGinVpecWionH palpaWionH auVculWaWionH eW
percuVVion. Il permeW TGéWablir leV criWèreV
Te Vuivi TeV paWienWV par lGinfirmier.
Conduire un entretien de recueil de
données.
Pour recueillir les données il faut
développer des compétences relaWionnelleVH TeV VWraWégieV Te communicaWion eW Tu Vavoir faire face à cerWaineV ViWuaWionV complexeV.
Repérer les ressources et les potentialités
TGune perVonne ou TGun groupeH
noWammenW TanV la priVe en cUarge Te Va
VanWé.
A travers l'entretien clinique, nous pouvons
explorer leV aVpecWV pVycUoVociaux Te la perVonne eW Te Von enWourage. LGuWiliVaWion
TGouWilV comme le génogramme permeW Te
meWWre en lumière leV reVVourceV familiaux. 5
1. Introduction
Eléments de la compétence ApporW Te lGexamen clinique
AnalyVer une ViWuaWion Te VanWé eW Te
VoinV eW poVe r TeV UypoWUèVeV
inWerpréWaWiveV.
Un des buts de l'examen clinique est de
poVer un jugemenW clinique Vur lGéWaW Te
VanWé TGune perVonne. Il permeW Te réunir
leV informaWionV réVulWanWeV Te l'observation, de les examiner, d'établir les liens et de les interpréter. Elaborer un diagnostic de situation clinique eWIou un TiagnoVWic infirmier à partir des réactions aux problèmes de santé d'une personne, d'un groupe ou
TGune collecWiviWé eW iTenWifier leV
inWervenWionV infirmièreV néceVVaireV.
Évaluer leV riVqueV TanV une ViWuaWion
TGurgenceH Te violenceH Te malWraiWance
ou d'aggravation et déterminer les mesures prioritaires.
L'examen clinique permet de déceler des
VigneV TGurgenceVH ou Te riVque
d'aggravation de l'état de sante ainsi que de violence. D'après ClouWierH MelmaVH MallGAva-SanWucci La praWique infirmière Te lGexamen clinique. 6
1. Introduction
7 Recueillir les donnĠes subjectiǀes, c'est-à-Tire leV VympWômeV.
Documents de collecte des données.
Mobilise les connaissances de l'infirmier.
Relation empathique.
Entretien préparé, structuré.
Objectifs de l'entretien expliqués à la personne soignée.
CompéWenceV 1 - 2
8
2. Éléments de l'entretien clinique
L'entretien clinique
comporWe la priVe en compte du contexte clinique eW Te l'histoire
Te VanWé. Il se termine
par la revue des symptômes. 9
Le contexte clinique J
AE La TaWe eW lGUeure TGarrivée.
AE LeV circonVWanceV Te lGarrivée eW Te la priVe en Voin J
¾ Le moTe TGarrivée.
¾ LGiTenWiWé Te la perVonne accompagnanWe.
¾ LGévénemenW TéclencUanW Te la TemanTe TGaiTe. AE Le nom Tu profeVVionnel qui réaliVe lGenWreWien.
AE LeV VourceV uWiliVéeV J
¾ MoVVier Te VoinV.
¾ LeWWre TGaccompagnemenW.
¾ PerVonne accompagnanWe (procUeH perVonne Te confiance)
¾ La perVonne Voignée.
10
L'histoire de santé J
LGexploraWion Te lGUiVWoire clinique comporWe cinq composantes :
1. LeV caracWériVWiqueV Te la perVonne Voignée.
2. La TéWerminaWion TeV problèmeV Te VanWé.
3. LGiTenWificaWion TeV caracWériVWiqueV Tu
VympWôme principal.
4. Le recueil TeV anWécéTenWV perVonnelV.
5. LGUiVWoire familiale.
CompéWenceV 1 - 2
11
1. Les caractéristiques de la personne soignée.
a) Identification de la personne soignée :
Nom, prénom et date de naissance.
Le Vexe.
LGaTreVVeH le numéro Te WélépUone.
LGéWaW civil.
Le lieu de naissance.
La personne à prévenir et la personne de
confiance.
Compétences 1 - 2
12 b) Mode de vie :
Ce VonW leV UabiWuTeV Te vie concernanW
l'alimentation, l'exercice, le sommeil, les addictions (tabac, alcool). c) CaracWériVWiqueV VocioculWurelleV J
Le WiVVu relaWionnel TanV lequel viW la perVonne
soignée, le niveau d'études, la situation professionnelle, la couverture de santé (sécurité sociale, mutuelle).
Compétences 1 - 2
13
2. La détermination des problèmes de santé
Qu'est-ce qui vouV amène à conVulWer?
Connaître les symptômes.
Les classer par ordre d'importance.
3. L'identification des caractéristiques du
VympWôme principal
ÓéWUoTe PQRST
Compétences 1 - 2
14 Notion ObjecWif clinique QueVWionV généraleV QueVWionV VpécifiqueV
Provoquer Explorer leV élémenWV
qui onW provoqué l'apparition Tu Wrouble et Te ceux qui lGonW aggravé
CommenW ce Wrouble
eVW-il apparu?
Qu'est-ce qui lGa
provoqué?
Quelque cUoVe lGa-W-il
aggravé?
VoWre eVVoufflemenW eVW-il arrivé
bruWalemenW?
Dans quelleV conTiWionV ceW
essoufflement eVW-il arrivé?
AveY-vouV eu un cUoc? un acciTenW?
AveY-vouV faiW un efforW violenW? Te
la plongée VouV-marine? un voyage en avion récemmenW?
Avez-vouV eu une inWervenWion
chirurgicale récenWe? Laquelle?
SuiveY-vouV un régime VanV Vel?
PreneY-vouV TeV méTicamenWV?
leVquelV? leV aveY-vouV priV régulièremenW?
Etes-vouV VWreVVé en ce momenW?
Avez-vouV éWé expoVé à TeV fuméeV
nociveVH TeV polluanWV?
NWeV-vouV aVWUmaWique?
VoWre eVVoufflemenW eVW-il aggravé
lorVque vouV faiWeV un efforW?
Fumez-vouV? combien Te cigareWWeV
par jour? 15 Notion ObjecWif clinique QueVWionV générales QueVWionV spécifiques
Pallier Identifier leV
éléments
qui VoulagenW le
VympWôme
Avez-vouV uWiliVé un
moyen ou un WraiWemenW pour vouV Voulager? lequel?
AveY-vouV éWé Voulagé?
Avez-vouV beVoin Te pluVieurV
oreillers pour Tormir?
NWeV-vouV moinV eVVoufflé au
repoV?
Qualité Décrire
qualitativement le VympWôme
A quoi reVVemble le
trouble, la VenVaWion que vous aveY eu?
NWeV-vouV WouW le WempV
essoufflé?
Etes-vouV eVVoufflé lorVque
vouV inVpireY? lorVque vouV
VouffleY?
Quantité Quantifier le
symptôme
Quelle eVW la VévériWé Te
votre Wrouble?
Combien Te foiV cela
vouV arrive-W-il?
PouveY-vouV eVWimer Va
force Vur une écUelle Te
0 à 10?
Votre eVVoufflemenW enWraine-
t-il Te la Touleur? Vi oui pouveY-vouV la Técrire? commenW la ViWueY-vouV Vur une écUelle Te 0 à 10?
Région Déterminer la
région où Ve manifeste le symptôme.
PouveY-vouV monWrer Tu
ToigW ou Tire à quel
endroit Ve ViWue voWre trouble?
PouveY-vouV me monWrer
lGenTroiW où vouV aveY mal? 16 Notion ObjecWif clinique QueVWionV généraleV QueVWionV VpécifiqueV
Irradiation à TGauWreV
régionV
Indiquer Vi TGauWreV
régionV VonW affecWéeV par ce VympWôme
Y a-W-il une auWre région
où le Wrouble eVW
égalemenW préVenW?
Le malaiVe VGéWenT-il
ailleurs? Où?
AveY-vouV une VenVaWion
TGoppreVVion TanV la
poiWrine?
Avez-vouV mal au braV?
Avez-vouV mal à la WêWe?
Symptômes aVVociéV Mentionner Vi TGauWreV
VympWômeV
accompagnent le symptôme principal.
Y a-W-il TGauWreV malaiVeV
ou VenVaWionV inhabituelles qui accompagnent voWre
Wrouble?
AveY-vouV un poinW Te
coWé?
Faites-vouV TeV criVeV
d'asthme?
VouV VenWeY-vouV faWigué?
Signes foncWionnelV
aVVociéV
Indiquer Vi TGauWreV VigneV
accompagnenW le
VympWôme.
Y a-W-il TGauWreV malaiVeV
ou VenVaWionV inUabiWuelleV qui accompagnent voWre trouble?
CUercUeY ViJ Touleur au
molleWH au braVH TanV la mâcUoire. membres inférieurV.
AVpecW TeV cracUaWV
(recUercUe TGUémopWyVie).
RecUercUe Te fièvre.
Temps Déterminer le momenW où
le VympWôme eVW apparuH
Va TuréeH VGil VGeVW moTifié
depuis.
Quand eVW-ce que cela
vouV eVW arrivé?
MepuiV quanT Ve Wrouble
est préVenW?
Est-il WoujourV là ou
apparaîW-il par momenWV
Te façon inWermiWWenWe?
AveY-vouV Téjà eu un
Wrouble Vemblable?
MepuiV quanT êWeV-vouV
eVVoufflé?
CeW eVVoufflemenW eVW-il
continuel?, le jourH la nuiW?
Avez-vouV euH TanV le
paVVé TeV problèmeV reVpiraWoire ou carTiaqueV? D'après ClouWierH MelmaVH MallGAva-SanWucci La praWique infirmière Te lGexamen clinique. 17
4. Le recueil des antécédents personnels
Le recueil comporWeJ leV allergieVH leV
antécédents personnels médicaux, chirurgicaux et pour les femmes obstétricaux eW leV méTicamenWV eW WraiWemenWV UabiWuelV.
5. L'histoire familiale
RecUercUe TGévénemenWV Te VanWé imporWanWV et qui peuvent influencer l'état de santé de la personne.
Compétences 1 -2 18
3. L'examen physique
Réalisé dans un environnement calme et bien
éclairé.
Respect de la pudeur.
Assurer l'hygiène et l'asepsie. Hygiène des
mainVH inVWrumenWV Te meVure TéVinfecWéV.
Garantir une position confortable.
Prendre en compte l'âge et les capacités de la personne.
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L'examen physique comprend :
LGinVpecWion
b) La palpaWion 20quotesdbs_dbs8.pdfusesText_14
Questionnaire des symptômes COVID-19 - INSPQ