[PDF] Note confidentielle renseignements CNIL

FICHE MEDICALE Direction des - CNSS

NOTE CONFIDENTIELLE DU MEDECIN TRAITANT 1) Date de la Consultation 2) Renseignements Clinique Sommaire :

Note confidentielle de renseignements - Copie

NOTE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS SERVICE DE PROMOTION DE LA SANTE EN FAVEUR DES ELEVES Pour nous permettre d'assurer un meilleur suivi de la santé de votre enfant, nous vous serions obligés de remplir ce

NCONFIDENTIELLE de renseignements destinée à la mission de

Note confidentielle de renseignements Pour nous permettre d’assurer un meilleur suivi de la santé de votre enfant, nous vous serions obligé de remplir ce questionnaire aussi précisément que possible, il servira : - soit à présenter un examen médical approfondi prévu pour l’élève ;

Note confidentielle de renseignements

Note confidentielle de renseignements ETABLISSEMENT SCOLAIRE : Commune : Classe : Pour nous permettre d’assurer un meilleur suivi de la santé de votre enfant, nous vous serions obligés de compléter cette note aussi précisément que possible

Note confidentielle renseignements CNIL

NOTE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS Pour permettre d’assurer un meilleur suivi de la santé de votre enfant, nous vous serions obligés de remplir ce questionnaire aussi précisément que possible Il servira soit à préparer un examen médical approfondi, soit à assurer un suivi de l’élève par l’infirmière entre les examens médicaux

Note confidentielle renseignements CNIL

NOTE CONFIDENTIELLE DE RENSEIGNEMENTS Pour permettre d’assurer un meilleur suivi de la santé de votre enfant, nous vous serions obligés de remplir ce questionnaire aussi précisément que possible Il servira soit à préparer un examen médical approfondi, soit à assurer un suivi de l’élève par l’infirmière entre les examens médicaux

A remplir obligatoirement par un médecin Ce document est

DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT

Le médecin traitant que vous allez choisir peut être un médecin généraliste ou, éventuellement, un autre spécialiste Il peut exercer en ville, à l’hôpital ou dans un centre de santé En cas de changement de médecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Déclaration de choix du Médecin Traitant"

anam LAgence Nationale de lAssurance Maladie

Ce formulaire est disponible chez votre médecin traitant et dans toutes les agences CNSS Maison de l' Assuré- Place de DAKAR- Casablanca B P 2186 Casa-Gare Téléphone : 022 54 86 07 Fax : 022 54 86 73 Web : www cnss ma * Cocher la mention utile our cha ue case Cachet et signature de l' Agence Identification de l'agent Date de dépôt du dossier