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Le financement du système publicLe financement du système publicde santé et de services sociaux dude santé et de services sociaux du
QuébecQuébec
Document d'information
ILe financement du système publicLe financement du système publicde santé et de services sociaux dude santé et de services sociaux du
QuébecQuébec
Document d'information
JUIN 2000
ITABLE DES MATIÈRES
PARTIE I : BILAN DES ANNÉES 1990..............................................................................4
1.L'évolution des dépenses et du financement..........................................................4
1.1Des compressions importantes..........................................................................................................4
1.2Un retour de la croissance.................................................................................................................5
1.3Une égalisation temporaire du niveau réel des dépenses....................................................................6
1.4Une érosion constante de la participation fédérale.............................................................................7
2.L'évolution de la situation financière.......................................................................9
2.1Le réseau des établissements............................................................................................................9
2.2Le régime général d'assurance médicaments...................................................................................10
3.Les niveaux comparatifs..........................................................................................11
3.1Des dépenses publiques par rapport au PIB comparables à la moyenne canadienne.........................11
3.2Des dépenses publiques par habitant inférieures aux autres provinces.............................................12
3.3Une part accessoire des dépenses du secteur public de la santé et des services sociaux
financées par des contributions privées...........................................................................................14
3.4Une part des dépenses totales de santé financées par le privé inférieure à la moyenne canadienne...16
4.Des principes fondamentaux préservés, des inquiétudes quant
à l'avenir du système...............................................................................................17
PARTIE II : PERSPECTIVES ET ENJEUX......................................................................18
5.Perspectives des dépenses.....................................................................................18
5.1Des réinvestissements majeurs pour 2000-2001..............................................................................18
5.2Une dynamique accélérée de croissance des dépenses.....................................................................19
5.2.1Les pressions venant de la demande de services.....................................................................19
5.2.2Les pressions venant de l'offre de services.............................................................................22
5.2.3Les pressions venant des coûts unitaires................................................................................24
5.2.4Les pressions combinées : le cas du régime d'assurance médicaments...................................24
6.Perspectives du financement..................................................................................27
6.1Une croissance économique soutenue à court terme, un essoufflement probable à long terme.........27
6.2Des facteurs limitant la capacité de financement public...................................................................27
6.3Une situation intenable...................................................................................................................28
7.Perspectives de l'allocation des ressources.........................................................30
TABLE DES MATIÈRES II7.1Des modalités ne favorisant pas la mise en place de nouveaux modes d'organisation......................30
7.2Des modalités ne favorisant pas l'imputabilité et l'efficience..........................................................31
7.2.1Les établissements.................................................................................................................31
7.2.2Les régies régionales.............................................................................................................32
7.2.3La rémunération des médecins...............................................................................................33
7.2.4Certaines clauses des conventions collectives des salariés.....................................................33
CONCLUSION : SORTIR DE L'IMPASSE........................................................................35
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Évolution des dépenses du secteur sociosanitaire et des autres dépensesde programmes du gouvernement (période de 1985-1986 à 1999-2000)..............................4
Tableau 2 : Coupures annoncées depuis 1982 dans les transferts fédéraux : impact annuelau Québec, période de 1994-1995 à 2000-2001 (en milliards de dollars) .............................7
Tableau 3 : Évolution de la situation financière du réseau de la santé et des services sociaux,
période de 1995-1996 à 1999-2000 (en millions de dollars) .................................................9
Tableau 4 : Dépenses de médicaments financées par le Fonds consolidé et par le Fonds de l'assurance médicaments - période de 1997-1998 à 2000-2001 (en millions de dollars) ....11Tableau 5 : Dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB, Québec, Canada et provinces -
1980, 1990, 1994 et 1999 (en pourcentage) ......................................................................12
Tableau 6 : Dépenses publiques de santé par habitant, Québec, Canada et provinces - 1990,1994 et 1999 (en dollars) ..................................................................................................13
Tableau 7 : Financement des dépenses brutes du système de santé et de services sociauxdu Québec selon la source de revenus (1994-1995 et 1999-2000) ....................................14
Tableau 8 : Évolution du coût brut des médicaments financés par le fonds consolidé,1997 et 1999 (ensemble des clientèles des personnes âgées et des prestataires
de l'assistance-emploi) .....................................................................................................25
LISTE DES GRAPHIQUES
TABLE DES MATIÈRES IIIGraphique 1 : Évolution des dépenses du secteur de la santé et des services sociaux et des autres
dépenses de programmes, de 1985-1986 à 2000-2001(taux de croissance réels)................5Graphique 2 : Dépenses du secteur de la santé et des services sociaux de 1985-1986 à 2000-2001,
en dollars courants et en dollars constants (indices 1985 = 100) .........................................6
Graphique 3 : Transferts fédéraux au Québec au titre du TCSPS de 1984-1985 à 2004-2005(en pourcentage des dépenses des programmes sociaux du Québec) ................................8
Graphique 4 : Dépenses privées de santé par habitant au Québec, dans les autres provinces
et moyenne canadienne - 1999 (en dollars) ......................................................................17
Graphique 5 : Projection des dépenses publiques de santé et de services sociaux à coûts constants
selon l'âge et le sexe, total et principaux secteurs d'activités - période de 1991 à2066 (en millions de dollars) .............................................................................................20
Graphique 6 : Projection du rapport de dépendance de la population âgée de 65 ans ou plus, période de
1991 à 2066, Québec (ratio > 65 ans/20-64 ans) ...............................................................21
Graphique 7 : Projection des dépenses du secteur sociosanitaire selon l'évolution tendancielle de
l'économie et selon une évolution variant de 3,0 % à 3,5 % annuellement, période de2000-2001 à 2010-2011 (en milliards de dollars, dollars constants de 2000-2001) .............29
IIntroduction
la clôture des travaux parlementaires en décembre 1999, le premier ministre, monsieur Lucien Bouchard, confirmait l'intention du gouvernement de tenir au cours de cette année des débats publics sur le système de soins de santé et de services sociaux du Québec. Le système, a reconnu le premier ministre, souffre d'un important problème de financement : le gouvernement fédéral accumule les surplus budgétaires pendant que lesprovinces doivent supporter les coûts toujours plus élevés de la santé. Le débordement
des urgences et l'allongement des listes d'attente ont par ailleurs démontré la nécessité
d'améliorer l'organisation des services. Au-delà des préoccupations à court terme, ajoutait le premier ministre, on doit réaliserque si tous les pays industrialisés doivent affronter la même réalité, le vieillissement de
la population sera plus rapide au Québec et les conséquences plus profondes, et ce, dès la fin de la prochaine décennie, quand la génération du baby-boom atteindra 65 ans.Les grands enjeux
" Si nous ne voulons pas entrer dans l'avenir à reculons, nous ne pouvons pas fairel'économie de débats de fond sur la santé ». C'est ce qu'a déclaré pour sa part la ministre
d'État à la Santé et aux Services sociaux, madame Pauline Marois. Pour maintenir notre système public de soins de santé et de services sociaux, nous devons trouver un point d'équilibre entre la préservation des acquis essentiels et les pressions sur la hausse des coûts. " Tout est sur la table », a ajouté la ministre. Si nous voulons répondre aux besoins de la population avec les moyens dont nous disposons, nous devons réévaluer nos modes de financement, nos façons de donner les services et nos façons de gérer le système.Pour l'éclairer sur les voies à privilégier, la ministre a annoncé la mise sur pied de la
Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux. La Commission a reçu le mandat de tenir un débat public portant sur les défis qui se posent au système public de santé et de services sociaux du Québec et sur les avenues de solution pour y faire face. L'objectif central de ce débat est de recueillir le point de vue de la population, des partenaires du réseau et des organisations représentatives des divers courants au seinde la société ainsi que de spécialistes sur des questions soulevées par la Commission.À
INTRODUCTION
2La question du financement
Les débats porteront sur deux thèmes capitaux : le financement du régime public de santé et de services sociaux et l'organisation des services. En raison de son rôle, la question du financement est appelée à occuper une place particulièrement importante dans les débats. Lorsqu'on parle de financement, l'on ne doit pas confondre la question du financement global du régime (combien va coûter collectivement son maintien, comment répartir la facture ?) et la question du financement local et régional des différentes instances responsables de l'organisation et de la prestation des services (à même les ressources disponibles, combien attribuer aux régies régionales, aux établissements ainsi qu'aux médecins et en vertu de quelles modalités ?). Les modalités de financement local etrégional et les modes de rémunération réfèrent à l'allocation des ressources en tant que
telle. Les discussions sur le financement porteront sur ces deux dimensions distinctes.Lorsqu'elle a précisé les enjeux des débats, la ministre a formulé au sujet du financement
une première série d'interrogations :§ Comme société, quelle capacité avons-nous de financer le système de soins de santé
et de services sociaux ? § Quel niveau de taxation sommes-nous prêts à consentir pour ce faire ? § Comment pouvons-nous amener le gouvernement fédéral à rétablir un financement adéquat ? § Quelle doit être l'étendue des services que l'État doit continuer de financer ? § Pour quels types de services une contribution financière peut-elle être exigée des utilisateurs sans compromettre l'accessibilité ? § Comment devrions-nous réformer les modalités de financement des établissements et de paiement pour les professionnels ? § Quelles sont les formes envisageables de partenariat avec le privé ? § Faut-il financer ces services par un compte réservé uniquement pour les soins de santé et les services sociaux ou devons-nous continuer de les financer, au même titre que les autres services, à même le Fonds consolidé du revenu ? LE FINANCEMENT DU SYSTÈME PUBLIC DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC - Document d'information3Le contenu du document Le présent document d'information trace le bilan des années 1990 sur le planspécifiquement budgétaire et financier. Il dégage également les perspectives pour les dix
prochaines années ainsi que les principaux enjeux des choix collectifs qui devront être envisagés pour assurer l'avenir du système de santé et de services sociaux du Québec.Ce document comprend donc deux parties :
- Partie 1 : Bilan des années 1990 ; - Partie 2 : Perspectives et enjeux.4Partie I
Bilan des années 19901. L'ÉVOLUTION DES DÉPENSES ET DU FINANCEMENT1.1 Des compressions importantes
Entre 1990-1991 et 1999-2000, les dépenses budgétaires du secteur de la santé et des services sociaux sont passées de 11,3 à 14,5 milliards de dollars, soit une augmentation totale de l'ordre de 28 %. Cette augmentation fut beaucoup plus élevée que celle des autres dépenses de programmes du gouvernement, qui pour la même période, n'ont augmenté que de 13,4 %. La part du secteur sociosanitaire dans les dépenses de programmes du gouvernement a en conséquence continué à progresser, passant de35,1 % en 1990-1991 à 37,8 % en 1999-2000 ; elle se situait à 31,6 % il y a quinze ans.
TABLEAU 1
ÉVOLUTION DES DÉPENSES DU SECTEUR SOCIOSANITAIRE ET DES AUTRESDÉPENSES DE PROGRAMMES DU GOUVERNEMENT
(période de 1985-1986 à 1999-2000)Secteur
sociosanitaire(1)Autres secteursTotal, dépenses de programmesSecteur sociosanitaire en % du totalDépenses - 1985/86 - 1990/91 - 1999/00 7 70811 323
14 486
(2)16 67420 979
23 78824 382
32 302
38 27431,6 %
35,1 %
37,8 %Taux de croissance
- 1985/86 à 1990/91 - 1990/91 à 1999/0047,0 %28,0 %25,8 %
13,4 %32,5 %
18,5 %(1) Le service de dette lié aux dépenses de capital du réseau de la santé et des services sociaux est inclus dans les
dépenses du secteur, étant assumé par celui-ci et non par le service de la dette du gouvernement.
(2) Incluant la prise en charge par le gouvernement du déficit accumulé des établissements en 1999-2000 pour un
montant de 462 millions de dollars.Sources : ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), Secrétariat du Conseil du trésor (SCT) et ministère des
Finances du Québec (MFQ).
L'évolution des dépenses du secteur sociosanitaire marque cependant un fort ralentissement si on la compare à celle des années 1980, alors qu'entre 1985-1986 et1990-1991 seulement, la croissance de celles-ci atteignait 47 %. Ce ralentissement
s'explique par le fait que, tout en bénéficiant de près de 50 % de la marge de manoeuvre du gouvernement durant les dix dernières années, le secteur de la santé et des services sociaux s'est vu demander de réaliser d'importantes compressions. LE FINANCEMENT DU SYSTÈME PUBLIC DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC - Documentd'information5Pour la période allant de 1995-1996 à 1998-1999, les efforts budgétaires demandés au
secteur de la santé et des services sociaux ont totalisé 1,77 milliard de dollars, dont980 millions pour le réseau des établissements. Ces efforts budgétaires incluent le non-
financement de la croissance des coûts des services existants ainsi que les réductions budgétaires demandées. De plus, le réseau dut réaliser des économies s'élevant690 millions afin de répondre à de nouveaux besoins au titre des priorités nationales et
régionales. Si l'on tient compte de ce dernier montant, l'effort budgétaire global demandé au secteur s'est élevé à plus de 2,45 milliards au cours de cette période. Il correspond à 18,7 % des crédits accordés au secteur en 1998-1999. Une partie des efforts demandés s'est traduite en déficits budgétaires que le gouvernement a pris en charge. Au cours de cette même période, le gouvernement a réalisé l'atteinte de son objectif dedéficit zéro, ce qui a nécessité de la part des autres ministères et organismes des efforts
budgétaires considérables de l'ordre de 4,7 milliards de dollars.1.2 Un retour de la croissance
Après avoir atteint un sommet de 4,1 % supérieur à l'inflation en 1990-1991, lacroissance réelle (i.e. corrigée de l'inflation) des dépenses de santé et de services sociaux
a ralenti jusqu'en 1994-1995, tout en demeurant positive.GRAPHIQUE 1
ÉVOLUTION DES DÉPENSES DU SECTEUR DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX ET DES AUTRES DÉPENSES DE PROGRAMMES, DE 1985-1986 À 2000-2001(1)(taux de croissance réels)1. Incluant la prise en charge des déficits d'établissement par le gouvernement. Les crédits budgétaires 2000-2001incluent le rehaussement des bases budgétaires des établissements en déficit.
Sources : MSSS, SCT, MFQ, Institut de la statistique du Québec (ISQ).-8% -6% -4%-2%0%2%4%6%9091929394959697989900Santé-services sociauxAutres dépenses de programmes
PARTIE I BILAN DES ANNÉES 1990 6Par la suite, les mesures de compressions budgétaires se sont traduites par des taux de
réduction réels des dépenses pendant deux années consécutives, soit de -1,3 % en 1995-