[PDF] AGEFIPH : Demande dintervention Formulaire Avril 2018

AGEFIPH : Demande dintervention Formulaire Avril 2018

Votre demande pourra faire l’objet d’une expertise par un organisme mandaté par l’Agefiph Identification de l’employeur, futur employeur ou organisme Raison sociale (ou nom et prénom) : Enseigne commerciale : Siret : Adresse postale : Code postal : Ville : Personne à contacter : M Mme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone :

Objet de la demande Identification de l’employeur, futur

cution du contrat de travail que l’Agefiph pourrait demander dans le cadre d’un contrôle dans un délai de trois ans à compter du versement Le contractant est informé qu’il sera tenu de restituer l’aide perçue dans un délai de 15 jours à compter de la réception d’un courrier de mise en demeure adressé en re-

DEMANDE DE PRESTATIONS IPRIAC - Carcept Prev

RECONSTITUTION DE CARRIÈRE À RENSEIGNER PAR LE DEMANDEUR Indiquer les périodes d’activité salariée accomplies dans des entreprises de transport public*, dans un emploi de conduite nécessitant la possession d’un permis C, EC, D, ED (ex C, C1, D) ou d’un certificat spécial de capacité à la conduite

Organisme de Conseil - Agriculture

Adresse, ville, code postal Téléphone / Fax Adresse électronique Site internet Nom, prénom du responsable légal Fonction Téléphone / Fax Adresse électronique Objet de la prestation 2 – Motivation de la demande d'agrément du candidat (1/2 page maximum):

ÔT DES DOSSIERS : 14 novembre 2014 (le cachet de la poste

Commencez par l'emploi le plus récent Entreprise (nom + adresse) Poste occupé, responsabilités, capacités, compétences, tâches réalisées Date / durée 4 EXPÉRIENCES DANS LE DOMAINE DE L'ANIMATION ET LA CONDUITE DE DEMARCHES PARTICIPATIVES

Annexe : Dossier de demande d’agrément

Nom, prénom Organisme employeur Emploi occupé (chez le signataire du contrat de travail) Missions et activités (exercées dans l'entreprise d'origine) Activités déployées au titre de la mise en œuvre du conseil stratégique Diplôme le plus élevé obtenu Expériences professionnelles contribuant à l’expertise sur les CUMA

Les chèques sont à établir au nom de SYNAPSES et retourner

Code postal : _____ Ville : _____ L'adhérent individuel utilisera le cadre suivant pour compléter les coordonnées relatives à son entreprise ou à l'établissement dans lequel il suit une formation

Dispositif national d’accompagnement des projets et

Nom, prénom Organisme employeur Emploi occupé (chez le signataire du contrat de travail) Missions et activités (exercées dans l'entreprise d'origine) Activités déployées au titre de la mise en œuvre du conseil stratégique Diplôme le plus élevé obtenu Expériences professionnelles contribuant à l’expertise sur les CUMA

DOSSIER D’INSCRIPTION - CFA Métiers du Travail Social

Les andidats reçus à l’é rit devront nous onfirmer leur ins ription à l’épreuve orale à l’aide d’un oupon et d’un hèque de 61€ orrespondant à l’épreuve orale 35 euros pour les candidats dispensés des épreuves d’admission

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Cadre réservé à l'Agefiph

N°

Demande d"intervention

Formulaire de demande

En vigueur à compter du 23 avril 2018

A transmettre

impérativement signé et complété dans son intégralité à la D.R. Agef iph

Objet de la demande

Votre demande pourra faire l'objet d'une expertise par un organisme mandaté par l'Agefiph. Identification de l'employeur, futur employeur ou organisme

Raison sociale (ou nom et prénom) :

Enseigne commerciale :

Siret :

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

P ersonne à contacter :

M. Mme

Nom : P rénom : Fonction :

Téléphone : Adresse mail :

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

Représentant légal :

M. Mme

Nom : P rénom : Fonction :

Téléphone : Adresse mail :

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

Personne morale :

Entreprise privée (hors intérim)

Exploitation agricole

Travailleur indépendant, profession libérale

Particulier employeur

Etablissement public administratif

EPIC

Organisation professionnelle/patronale

Syndicat de salariés

Association

Entreprise adaptée

ESAT Structure d'insertion par l'activité économique

Entreprise de travail temporaire (hors intérim

d'insertion)

Auto-entrepreneur

Autre, préciser :

Code NAF 2008 :Effectifs de l'établissement :

Effectif salarié de l'établissement :

Nombre de personnes handicapées employées dans l'établissement : Cocher si l'établissement est assujetti à l'obligation d'emploi de travailleurs handicapés

Accord en faveur de l'emploi des personnes

handicapées : Un accord agréé relatif à l'emploi des personnes handicapées au titre de l'article L5212-8 du Code du Travail (exonératoire de la contribution Agefiph) s'applique-t-il

à l'établissement concerné ?

Oui Non

Si oui, date de début

date de fin de l'accord

Si oui, le quota de 6% est-il atteint ? Oui Non

1

DOS DI

Identification de la personne handicapée

M. Mme Nom d'usage :

Nom de naissance :

Prénom :

Date de naissance : Dépt de naissance :

Téléphone : Adresse mail :

Adresse postale :

Code postal :

Ville :

Situation par rapport au handicap

Nature du handicap principal

(1) Handicap moteur Maladie invalidante Handicap visuel Handicap auditif

Handicap mental

Handicap psychique

Handicap cognitif Multihandicaps

Titre de bénéficiaire du statut de personne handicapée (1)

Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé délivrée par la Cotorep ou la CDAPH

Titulaire d'une pension d'invalidité, d'une rente d'accident du travail ou d'une maladie professionnelle

Notification CDAPH (ex CDES uniquement dans le cas d'un contrat en a lternance)

Uniquement titulaire de l'AAH

Uniquement titulaire de la carte d'invalidité

Carte mobilité inclusion comportant la mention invalidité Autre catégorie (pensionné de guerre, mutilé de guerre et asss imilés...)

Dates de validité du justificatif du statut :

début fin ou attribué à titre définitif Justificatif d'attente d'un des titres de bénéficiaire ci-de ssus

Situation par rapport à l'emploi

(1)

Statut professionnel

Salarié de droit privé (hors alternance)

Salarié de droit privé en contrat de professionnalisation Salarié de droit privé en contrat d'apprentissage Travailleur indépendant, profession libérale

Stagiaire de la formation professionnelle

Étudiant

Sortant d'un établissement de secteur adapté / protégé (

IMPRO, IME, ESAT, EA)

Demandeur d'emploi inscrit à Pôle Emploi depuis moins d'un a n Demandeur d'emploi inscrit à Pôle Emploi depuis un à deux an s Demandeur d'emploi inscrit à Pôle Emploi depuis deux ans et plu s Demandeur d'emploi non inscrit à Pôle Emploi

Stagiaire de CRP CRF

Intermittent du spectacle

Jeune volontaire en service civique

Stagiaire en centre de préorientation

(1)

Voir la notice.

Niveau de formation

(1) Niveau VI (sans formation ou certificat d'études primaires)

Niveau V bis (3

ème

Niveau V (BEP, CAP, Brevet des collèges)

Niveau IV (Bac, Bac technique)

Niveau III (Bac + 2)

Niveau I à II (Bac + 3 et plus)

Qualification professionnelle ou catégorie de poste occupé (1)

Ouvriers qualifiés

Manoeuvres, Ouvriers spécialisés

Agents de maîtrise, techniciens

Cadres

Employés non qualifiés

Employés qualifiés

La demande s'inscrit-elle dans le cadre du

dispositif Emploi accompagné (décret du 27/12/2016) ?

Oui Non

Contrat de travail (si la personne handicapée est salariée)

Type de contrat de travail :

A durée indéterminée Intérim

A durée déterminée : dans ce cas préciser la durée du con trat en mois

Date d"embauche : Durée hebdomadaire de trav

ail (heures) : Contrat aidé par l'État, une collectivité territoriale ou Pô le Emploi ? Oui Non 2

DOS DI

préciser :CUI - CIE CUI - CAE Contrat de professionnalisation Contrat d"apprentissage

Autre contrat aidé, préciser :

Dans le cas d'un majeur protégé

Préciser la nature de la protection juridique

Tutelle des majeurs Tutelle des mineurs Curatelle Mandat de protection future

Raison sociale :

Personne à contacter : M.

Mme Nom : P rénom : F onction : Ou dans le cas d'une personne tutrice ou curatrice :

M. Mme

Nom :

Prénom :

Téléphone : Adresse mail :

Adresse postale :

Code postal : Ville :

Le financement du projet

Coût total du projet

: Montant demandé : HT TTC

Récupération de la TVA sur ce projet :

Totale

Partielle Non récupérée Non soumis à TVA

Indiquer si le projet est en relation avec :

Une convention ou un accord national financé par l'Agefiph, pré ciser lequel : Un dispositif départemental ou régional, préciser lequel :

Un programme européen, précisez lequel :

Avez-vous obtenu d'autres financements ? Oui Non

Si Oui s'agit-il

D'un apport en fonds propres : montant

D'un autre apport financier : montant

Quel est le / Quels sont les cofinanceur(s) ?

Prescripteur ou organisme intervenu sur ce dossierquotesdbs_dbs31.pdfusesText_37