FICHE MEDICALE DADMISSION - sante-solidarite-varfr

FICHE MEDICALE POUR ADMISSION EN SENIORIE (ou copie d'un document existant) Direction Médicale Zitha Senior - Dr Carine FEDERSPIEL 30, rue Ste Zithe L-2763 LUXEMBOURG PATIENT MEDECIN TRAITANT (MOTIF DE LA DEMANDE EN ETABLISSEMENT D'AIDES ET DE SOINS ETAT DE SANTE ACTUEL A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT ET A ENVOYER A

FICHE MEDICALE DADMISSION - sante-solidarite-varfr

D'UNE GROSSESSE A RISQUE POST PARTUM PATHOLOGIQUE Prénom : Née le : Adresse

Aide médicale de l’Etat demande d’admission

Pour l'établissement de votre carte d'admission à l'AME , vous devez joindre, IMPERATIVEMENT, à cette demande, votre photo d'identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) ainsi que celle de chacune des personnes à votre charge âgée de 16 ans et plus Indiquez au dos de chacune des photos le nom, le prénom et la date de naissance de la personne

NOTICE D’INFORMATION et D’AIDE POUR COMPLETER LE DOSSIER D

Pour toute demande d’admission dans notre établissement il convient de compléter : - La fiche administrative (2 pages) complétée par vos soins - La fiche médicale (2 pages) complétée, signée et tamponnée par le médecin prescripteur du séjour

CLINIQUE DES ESSARTS — CENTRE REGIONAL D’ALCOOLOGIE

Merci de privilégier l’envoi de document par la messagerie sécurisée MSSANTE Clinique des Essarts / Système Qualité / Fiche médicale d’admission V4 1 – Octobre 2019 CLINIQUE DES ESSARTS — CENTRE REGIONAL D’ALCOOLOGIE – ADDICTOLOGIE FICHE MEDICALE D’ADMISSION

DEMANDE D’ADMISSION Clinique Sensévia,

FICHE DE PRE-ADMISSION HOSPITALISATION - ELSAN

Copie des pièces obligatoires à joindre à cette fiche de pré-admission : *Piè e d’identité, * arte mutuelle, *attestation de sé urité soiale, * liste de vos traitements médi aux en cours,* attestation d’a ident du travail le as é héant, *onsentements é lairés du hirurgien et de l’anesthésiste

DEMANDE D ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS

DEMANDE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - janvier 2017 - V4 8 1/3 75 Bretonneau (G) fax : 01 53 11 17 37 75 Cognacq-Jay fax : 01 45 30 83 74 75 Diaconesses fax : 01 44 74 28 00 75 Jean Jaurès fax : 01 56 55 55 56 75 Jeanne Garnier fax : 01 43 92 21 11

Fiche de Fiche de préadmission médicale - Cliniques STER

Fiche de confirmation d'entrée Niveau d'autonomie du patient : (à renseigner par les Cliniques STER) Mode de déplacement du patient : FR élec FR Chariot plat Marche autonome Traction OUI NON Type : (Merle d'Aubigné, attelle de bop, Rieunau) Support spécial (matelas anti-escarre) : OUI NON Lequel :

Aide médicale de l’État (AME)

Décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d’admission des demandes d’aide médicale de l’Etat ; -Circulaire DGAS/DSS/DHOS/2005/407 du 27 septembre 2005 relative à l'aide médicale de l'Etat 2 Définition et principes L'aide médicale de l'État (AME) assure une protection médicale aux étrangers qui ne peuvent être

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? D"UNE GROSSESSE A RISQUE ? POST PARTUM PATHOLOGIQUE Prénom : ....................Née le : ...............................

Adresse

Port. /___/___/___/___/___/

Nombre d"enfant à charge

(préciser l"âge) .................................................................................................................

MOTIF médical d"admission en HAD ......................................................................................................................ANTECEDENT gynéco-obstétrique : .................................................................................................................

Parité

G PDébut de grossesse : .............................. Terme : ...........................................

ANTECEDENT médical

(associé à la grossesse) : ..................................................................................................

Traitement en cours :................................................................................................................................

Date souhaitée de fin de prise en charge en fonction des semaines d"aménorhées:.........................................................

Assistante socialeUne visite est-elle nécessaire OUI?NON?

Psychologue

Un suivi psychologique est-il souhaité OUI?NON?

Aide-ménagère

2 à 3 passages / semaine OUI?NON?

Des soins de kinésithérapie sont-ils demandés :OUI?NON? Arrivée le : Décision médecin coordonateur

Saisie le :

Décision finale : Décision directeur

Hospitalisation à Domicile TOULON Hospitalisation à Domicile BRIGNOLES

Avenue Aristide Briand BP 19 - 83161 LA VALETTE ...................................................................................................

Tél : 04.94.27.50.50 Fax : 04.94.23.72.53

Date de la demande : .............................................................

Nom du médecin prescripteur :

Cachet d"établissement

Date souhaitée de prise en charge

: ................................... Patiente hospitalisée □ Oui □ Non

Tél :

Fax :

DTQ-OPC-A/004-06

Nom J. Fille

Tél.

/___/___/___/___/___/Nom

Nbre de monitoring

: .............................. / semaine CADRE RESERVE A L"HAD RYTHME de la surveillance : par sage-femme par IDE (HAD) : ........................................Nom de la sage-femme

Secrétariat

Tél : 04.94.87.78.09 / Fax : 04.94.89.19.56

had-laseyne@orange.fr

Si repos allongé (quantification nbre d"heures sur 24h) ..............................................................................................

had-toulon@wanadoo,fr had-brignoles@orange.frHospitalisation à Domicile LA SEYNE SUR MER

178 Avenue Estienne d"Orves - 83500 LA SEYNE Quartier St jean RN 7 - 83170 BRIGNOLES

Tél : 04.94.72.40.00 / Fax : 04.94.72.17.06